El pie del que cojean las guías de práctica clínica

Fuente

Hace varias décadas, las guías de práctica clínica parecían la solución a la variabilidad en la práctica clínica: basadas en la mejor evidencia disponible, iban a proporcionar directrices válidas para el abordaje de las distintas enfermedades. Pero pasa el tiempo y cada vez hay más guías que, basándose -al menos, sobre el papel- en los mismos estudios, dan recomendaciones diferentes para pasmo, confusión y desesperación de no pocos profesionales.

En este contexto, la revista American Family Physician ha publicado un editorial titulado Where Clinical Practice Guidelines Go Wrong que pone dedos en las múltiples llagas que supuran en el estelar mundo de las guías. Nos hemos atrevido a traducirlo/adaptarlo y, sin más preámbulo, nos cuenta todo esto:

«Las guías de práctica clínica, herramientas esenciales para práctica basada en la evidencia, han proliferado en las últimas décadas, pero siguen siendo controvertidas por varias razones, incluida la discordancia entre recomendaciones, la influencia de los derechos intelectuales y conflictos de intereses y la falta de cumplimiento de los estándares para su elaboración. En este editorial, utilizaremos recientes pautas de hipertensión para ilustrar la pauta discordancia y luego proponer cómo identificar pautas confiables.
Las mejores recomendaciones se elaboran mediante procesos que cuentan con varios atributos importantes:
• Búsqueda exhaustiva y sistemática de las evidencias
• Evidencia asociada directamente a las recomendaciones y la fuerza de la recomendación
• Énfasis en la orientación al paciente de los resultados antes que orientados a la enfermedad
• Transparencia
• Conflictos de interés mínimos
• Validación prospectiva
• Recomendaciones flexibles y adaptables a varias situaciones clínicas
Varias organizaciones han publicado guías para el tratamiento de la hipertensión. Un análisis reciente identificó 8 de ellas, publicadas entre 2010 y 2018, con 71 recomendaciones. De ellas, 3 recomendaciones eran exclusivas de una sola guía, dejando 68 para el análisis. Las recomendaciones incluyen variaciones en el método de medición de la presión arterial, indicación de pruebas de laboratorio y otras pruebas y umbrales de tratamiento. Cada recomendación fue calificada en función de su dirección (por ejemplo, hacer X o no hacer X) y su fortaleza. 22 (32%) de las recomendaciones fueron concordantes tanto en dirección como en fortaleza. Sin embargo, 28 (41%) eran inconsistentes en la dirección. Así, las guías recomendaban distintas cifras objetivo (por ejemplo, presión arterial <150/90, 140/90, o 130/80 mm Hg, o presión sistólica <120 mm Hg) tenían distinta preferencia por el tratamiento inicial (por ejemplo, tiazidas, IECA, calcioantagonistas, betabloqueantes). Los análisis de sensibilidad para determinar el papel subyacente de la fortaleza de las calificaciones, la fuente de las recomendaciones y la importancia de estas no revelaron las causas de la inconsistencia de las guías. Sugerimos, como posibles explicaciones, varios factores que intervienen en el desarrollo de estas, no abordados por sus autores:
• Interpretación: Los desarrolladores de las guías valoran unos resultados más que otros.
• Especulación: Cuando falta evidencia, los expertos hacen especulaciones.
• Extrapolación: Las recomendaciones se extralimitan con respecto a las evidencias disponibles en intervenciones específicas (p. ej., objetivos de presión arterial) o las poblaciones de estudio.
• Representación: En el panel de autores faltan grupos de interés relevantes (p. ej., pacientes, médicos de atención primaria).
• Simplificación: Las guías aplican un enfoque único para todos que ignora los matices sobre la gravedad de la enfermedad, la comorbilidad del paciente, la edad y otros factores contextuales.
• Complicación: Las directrices abordan demasiadas cuestiones específicas.
• Solicitud: Las directrices no abordan de forma coherente su viabilidad y carecen de claridad sobre si se aplican a personas o sistemas.
• Dinero: Los autores tienen conflictos de interés o no abordan los costes de implementación de la guía.

La verdadera medida de la utilidad de una guía es si los médicos que la usan y la siguen han mejorado los resultados de los pacientes, preferiblemente en el marco de un ensayo clínico aleatorizado. Sin embargo, la validación prospectiva de las guías rara vez se lleva a cabo. Deben retirarse las recomendaciones que den lugar a peores resultados para los pacientes en comparación con otras pautas o una conducta expectante. Por ejemplo, un estudio basado en registros clínicos encontró que el uso del tratamiento anticoagulante para la fibrilación auricular según las pautas de la European Society of Cardiology se asoció con un riesgo de hemorragia casi 3 veces mayor que con las directrices del American College of Chest Physicians, que no recomienda dicho tratamiento en ancianos con un CHADS2 de 0,5.
¿Qué deben hacer los médicos? En primer lugar, ser escépticos. Luego, deben identificar una fuente fiable de guías que sigan las buenas prácticas, como esta de la revista American Family Physician . El Emergency Care Research Institute Guidelines Trust es una entidad sin ánimo de lucro con una colección de guías acompañadas de una tarjeta de puntuación que califica su adecuación a los estándares desarrollados por la National Academy of Medicine, que son los incluidos en este editorial. Aunque este recurso es gratuito, requiere registro y no está claro con qué frecuencia se actualiza.
Una propuesta más rigurosa es que los propios médicos evalúen las guías utilizando la Guideline Trustworthiness, Relevance and Utility Scoring Tool (G-TRUST) que es una herramienta sencilla para evaluar de forma independiente la fiabilidad y la utilidad de las directrices, u otra similar. Aunque su validación ha sido limitada, su validez aparente es alta porque prioriza los resultados orientados al paciente y la adherencia a las buenas prácticas del desarrollo de guías.
Finalmente, los médicos deben estar preparados para interrumpir el uso de guías que se consideren ineficaces o dañinas.

Sir Muir Gray, del United Kingdom National Screening Committee, afirmó que: “Todos los programas de cribado provocan daños; algunos también son beneficiosos.» Esto es válido así mismo para las guías de práctica clínica. Para hacer más bien que mal a los pacientes, los autores de las guías deben, como mínimo, utilizar procesos transparentes e inclusivos y eliminar los procedimientos que resulten en guías discordantes y potencialmente sesgadas».

Comentario La expresión embarrar el campo proviene del mundo futbolero y consiste en abusar de la manguera para dejar el terreno de juego impracticable. Esto lo suele hacer el equipo anfitrión (dueño del campo y de la manguera) cuando sabe que es muy inferior a su rival.

Como decíamos en la entradilla, la Medicina Basada en la Evidencia vino a absolvernos de muchos de los pecados originales de la práctica clínica, como el principio de autoridad por el cual las normas de actuación las dictaba quien más galones lucía. El pope, el experto, el jefecillo de turno, han sido tradicionalmente cruz de guía en un mundo poco transparente, en el que la información era privilegio de unos pocos. Estas -estarás pensando- son cosas del siglo pasado, cuando no existía Internet y el acceso a los avances biomédicos se adquiría por capilaridad.

En pleno siglo XXI, la democratización de la información y los avances metodológicos deberían haber supuesto un salto de calidad en la asistencia que prestamos a los pacientes y la seguridad con las que los tratamos. Pero entonces, alguien sacó la manguera y embarró el campo de juego, haciéndolo impracticable.

A ese alguien, ponle tú nombre y cara, que tonto/a/e no eres. Ni mucho menos. Pero te diré que ahora tenemos la mesa (vale, la carpetita cutre del ordenador) llena de guías cuyas recomendaciones son abiertamente discrepantes. Si se basan en las mismas evidencias, no deberían ser tan diferentes. No, no deberían, pero lo son porque muchas, no son verdaderas guías, sino documentos que enlazan una sarta de estudios para llegar a unas conclusiones previamente establecidas. Otras son, directamente, armas de manipulación masivas. Y las más, son el producto de la infinita ingenuidad e ignorancia de muchos de sus autores.

Si a estas alturas de tu vida aún crees aquello de que el fin último de todo autor de una guía es aproximar la práctica clínica a la verdad de las cosas, deberías correr hacia un espejo a ver qué ves: un clínico avezado, un tonto útil, un biempensante, un…

Cuéntanoslo.

Para empezar, la verdad en Medicina es líquida: no se deja atrapar con las manos. Y cambiante. Para seguir, todos los humanos estamos sometidos a infinidad de sesgos cognitivos que hacen que tendamos a moldear la realidad a nuestras creencias y no a la inversa. Podríamos hablar del sesgo de disponibilidad, del sesgo de confirmación o del de coste hundido. También podríamos referirnos a los conflictos de interés. Poderoso caballero es don dinero, dicen que dijo el íntimo amigo de Góngora. Pero no solo de plata vive el hombre y los intereses de todos (los tuyos, los nuestros) van mucho más allá de la pasta. Máxime en el mundo de exposición y postureo que nos ha tocado sufrir.

Decía el Evangelio de S. Juan aquello de que La verdad, os hará libres. Porque la clave para salir del lodazal en el que los continuos manguerazos han convertido el terreno de juego clínico, es asirse a las herramientas que nos proporciona la MBE (como el G-TRUST) para discernir las guías que honestamente intentan afrontar nuestros sesgos, los intereses de cada cual y las fullerías metodológicas (sesgo de publicación, pesca submarina, cherry picking y todo tipo de argumentos falaces, por no extendernos) de las que, precisamente, utilizan estos ingredientes para cocinar un potaje de recomendaciones que abonan los intereses más espurios.

Si has llegado hasta aquí solo queremos que recuerdes 2 cosas de esta perorata: la primera, es que es tu obligación como profesional conocer la catadura de las recomendaciones que usas a diario. Y segundo, que si no sabes cómo -parafraseando al amigo Buffet– el mejor día para aprender fue ayer. El segundo mejor, hoy.

Como puedes ver en el ejemplo del G-TRUST, esto es más fácil de lo que parece y nunca olvides que, si no hay una revisión sistemática de respaldo, no es una guía de práctica clínica. Es barro.

3 comentarios

  1. Excelente articulo. Muchas gracias por compartir. Por eso creo que las GPC deben ser usadas por los profesionales experimentados y no por estudiantes ni recien egresados por que los aparta del conocimiento fisiologico, fisiopatologico, farmacologico y clinico..
    Una revision narrativa no es reproducible, si no es sistematica con metanalisis.

    Le gusta a 1 persona

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