Hipotiroidismo subclínico en ancianos

Calcetines. In memoriam

A finales de diciembre, se publicó en The Lancet una revisión comentada con el título Subclinical hypothyroidism in older individuals que, en base a la evidencia considerada, concluía que debe iniciarse el tratamiento con levotiroxina en personas ≥65 años con hipotiroidismo subclínico (HS) cuando la concentración de hormona estimulante de la tiroides (TSH, de sus siglas en inglés) esté de forma persistentemente en valores ≥7 mIU/l (y no iniciarse en caso contrario). Más concretamente, sus recomendaciones se resumen en esta tabla:

Sobre el hipotiroidismo subclínico se ha escrito mucho en los últimos años y en nuestro radar hemos detectado una revisión narrativa en el NEJM (2017) una más, esta vez en el JAMA (2019) y una guía de práctica clínica en el BMJ (2019). De las 4 publicaciones, solo la del Lancet (de forma sucinta, en un cuadro titulado Search strategy and selection criteria) y la del BMJ (ver material complementario) dan cuenta de la metodología empleada: de las otras 2 no tenemos noticias de dónde su buscó la evidencia ni con qué criterios se seleccionaron los estudios incluidos o se desecharon los excluidos. No obstante, esto no nos parece motivo suficiente para descartarlas -de hecho, nos parecen lecturas muy recomendables, cada una de las cuales aporta datos interesantes- pero quedan relegadas en lo que a las recomendaciones de tratamiento se refiere.

Revisiones aparte, las recomendaciones de las guías existentes no coinciden, como puede verse en esta tabla incluida en la publicación del BMJ:

A pesar de los años transcurridos, estas recomendaciones -salvo error u omisión por nuestra parte- continúan siendo las mismas y como puede comprobarse, se estructuran en torno al nivel de TSH y la edad del paciente para decidir si se inicia o no el tratamiento con levotiroxina.

Iniciar un tratamiento crónico con levotiroxina -fármaco no exento de efectos adversos, contraindicaciones e interacciones, como puede verse en su ficha técnica– en un paciente anciano debe implicar un coeficiente beneficio/daño favorable. Antes hemos de tener presente que un tercio de los pacientes no presentan síntomas y entre los que los presentan, los más frecuentes son: cansancio, calambres musculares, sensibilidad al frío, piel seca, cambios en la voz y estreñimiento. Menos frecuentes son los trastornos en la memoria, debilidad muscular, ansiedad o depresión que, además, no son muy específicos del HS. Más preocupante es su posible impacto sobre los eventos cardiovasculares y la mortalidad.

La evidencia disponible sobre los potenciales beneficios se resume de forma sinóptica en esta tabla de la guía del BMJ en la que puede comprobarse que -si los hay, más allá de la normalización de los valores de TSH- no son clínicamente relevantes.

Podría argüirse que esta guía (2019) está desfasada (formalmente no ha caducado) pero si echamos un vistazo al contenido de la revisión del Lancet (2021) en las tablas 2, 3 y 4 veremos una cascada de resultados estadísticamente no significativos en las variables de resultado incluidas en los distintos estudios, lo que nos lleva al siguiente bloque de la cadena: una cosa es que el hipotiroidismo subclínico se asocie (porque la evidencia actual procede fundamentalmente de una ingente cantidad de estudios observacionales) a, entre otros, determinados eventos cardiovasculares y otra que la terapia de sustitución con levotiroxina haya demostrado prevenirlos. Como ejemplo, para no extendernos demasiado, este párrafo del UpToDate (2022) que, además, nos advierte sobre los riesgos del sobretratamiento:

Teniendo en cuenta todo lo anterior, en pacientes adultos (ancianos entre ellos, claro) las conclusiones de la guía del BMJ -cuyo armazón GRADE le confiere una gran solidez metodológica- nos parecen las más adecuadas y se resumen en los siguientes puntos:

1.- El tratamiento sustitutivo con levotiroxina no produce beneficios importantes en pacientes con HS en términos de calidad de vida o en relación a los síntomas asociados, como la depresión o el cansancio.
2.- La levotiroxina no está exenta de efectos adversos y otros problemas, además de incrementar la carga de tratamiento que soporta el paciente.
3.- No debe de prescribirse de forma rutinaria levotiroxina en pacientes adultos con HS excepción hecha -a criterio clínico- de los pacientes que presentan síntomas graves o con <30 años, mujeres gestantes (o que pretendan quedar embarazadas) y pacientes con una TSH >20 mUI/l.
4.- Si se opta por no prescribir levotiroxina, se debe hacer un seguimiento del paciente para ver su evolución tal y como se indica en la infografía que resume esta guía:

En definitiva, la recomendación de no tratar, por razones de balance beneficio/daño, seguridad, coste y carga de tratamiento debe ser la norma, en un contexto de toma de decisiones compartida con el paciente en el que tendremos que tener en cuenta, además, otros factores como la edad, el resto del tratamiento farmacológico y comorbilidades o la expectativas de vida.

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