(BMJ) Corticoides inhalados en asma. ¿A qué dosis?

Captura.JPGHace unos días el BMJ dedicó el editorial al problema que suscita que, distintas guías, hagan diferentes recomendaciones. En esta ocasión con las dosis recomendadas de corticoides inhalados (CI) en asma en el epicentro de la disputa.

Uno de los protagonistas del editorial son, al alimón, el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) y la British Thoracic Society (BTS) por lo que aprovecharemos la circunstancia para recordarte que recientemente han actualizado su guía de asma, documento que está disponible en varios formatos en una página en la que, además, encontrarás una gran cantidad de material complementario de interés.

El asunto es tan relevante y el artículo tan lúcido que hemos decidido traducirlo/adaptarlo para diseccionar algunos puntos clave de este asunto. Dice sí…

“Los CI han transformado la vida de muchos asmáticos. Pautados reducen o eliminan los síntomas y disminuyen el riesgo de exacerbaciones. Para muchas personas, una dosis baja de CI controla los síntomas sin necesidad de broncodilatadores. El uso continuado de estos sugiere que la inflamación de las vías aéreas -que subyace a los síntomas de la enfermedad- no ha sido adecuadamente controlada. A bajas dosis, los efectos adversos de los CI son mínimos, incluso aunque el tratamiento se prolongue durante años. Pero a dosis superiores hay un riesgo bajo, pero significativo, de reacciones indeseables.

Tras lograr un adecuado control inicial y con la ayuda de los clínicos, los pacientes pueden ajustar la dosis del CI en función de los síntomas, disminuyéndola si es posible con el fin de optimizar dicho control con un mínimo requerimiento de broncodilatadores. Los diferentes CI difieren en potencia y rango de dosis, pero las guías son incoherentes en sus recomendaciones, particularmente en lo que respecta a la beclometasona, el fármaco más consolidado y menos costoso de los existentes para controlar el asma.

Esto tiene importancia por 2 razones: en primer lugar, tenemos la obligación de tratar el asma de la forma más efectiva y eficiente posible, así como ayudar a los pacientes a conseguir los mejores resultados posibles con el mínimo riesgo de sufrir efectos adversos. Y en segundo, unas recomendaciones incoherentes constituyen un problema para los que nos dedicamos a enseñar a los profesionales sanitarios a tomarse en serio la dosificación de los CI .

La adherencia y la técnica inhalatoria juegan un importante papel en la efectividad del tratamiento con CI. Pero cada fármaco tiene un amplio rango de dosis recomendadas y las opciones disponibles difieren en su potencia. La fluticasona es 2 veces más potente que la budesonida por lo que 100 µg de fluticasona equivalen a 200 µg de ésta. En el caso de la beclometasona la equivalencia posológica se vio afectada por el desarrollo de formulaciones con partículas de pequeño tamaño en los 90 cuando los propelentes de los inhaladores de dosis fijas se cambiaron por clorofluorocarbonados o hidrofluoroalcanos. Las pequeñas partículas de beclometasona son también 2 veces más potentes que la beclometasona por lo que el British National Formulary recomienda a los médicos británicos prescribir los inhaladores de dosis fijas de este medicamento por marca comercial.

La guía de asma del SIGN/BTS contiene una tabla con el rango de dosis y la equivalencia posológica de los fármacos disponibles. En 2017 el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) utilizó en su guía una tabla de la guía de la Global Initiative for Asthma (GINA) que contiene importantes errores: no distingue entre las distintas formulaciones de beclometasona y sugiere una equivalencia entre cualquier tipo de beclometasona y fluticasona en adultos. Su contenido también implica que, de forma incorrecta, la beclometasona debe prescribirse en niños a la mitad de dosis que la fluticasona. La GINA tiene previsto revisar la tabla en 2020.

El NICE, que fue alertado de los errores por la BTS/SIGN y la Primary Care Respiratory Society antes de la publicación en 2017 de su guía, introdujo una corrección reconociendo las diferentes potencias de las 2 formulaciones de beclometasona. Por el contrario, una reciente actualización de la guía de la GINA incluye la misma tabla con idénticas imprecisiones. La tabla se refiere a la comparabilidad clínica estimada, pero está claramente orientada a orientar la prescripción. El uso de las dosis de beclometasona incluidas puede originar un infratratamiento con la formulación estándar de beclometasona, sobre todo en niños. Es importante utilizar una dosificación adecuada al inicio del tratamiento para mostrar efectividad y mejorar el cumplimiento. Por otra parte, utilizar la tabla para cambiar de la formulación estándar de beclometasona a fluticasona puede ocasionar un incremento sustancial indeseado de la carga esteroide. Y existe preocupación sobre la inapropiada extensión del uso de altas dosis de fluticasona en niños británicos en atención primaria .

La beclometasona es una de las opciones más coste-efectivas para el tratamiento pautado del asma. Todas las guías -y, especialmente en las elaboradas para su uso en lugares con bajos recursos- deben facilitar su uso de forma segura y efectiva.

Es esencial contar con información precisa de la dosis y las equivalencias para tomar decisiones seguras sobre el tratamiento del asma. La GINA debe revisar su tabla de forma urgente y añadir las dosis para la formulación estándar de beclometasona. Un objetivo deseable es que las guías nacionales e internacionales sean coherentes y para ello se necesita un elevado nivel de implicación y cooperación entre clínicos durante su redacción con el objeto de maximizar su valor clínico y evitar importantes imprecisiones.”

Comentario En las tablas 12 y 13 de la versión completa de la guía del SIGN/BTS (págs. 67 a 69) queda perfectamente definidas las dosis “muy bajas” “bajas” “medias” o “altas” de los corticoides inhalados aspecto que, como afirma el editorial, tiene grandes implicaciones en la seguridad y eficacia del tratamiento del asma y son el objeto de la controversia.

De este asunto destacamos la parte mollar: ni siquiera utilizar guías de práctica clínica calificadas como idóneas de antemano por su pedigrí nos evita manejar recomendaciones inexactas o, directamente erróneas, en el abordaje de las enfermedades. No obstante, como hemos visto con la guía del NICE, el férreo control metodológico de sus procedimientos ha permitido minimizar el riesgo. Y, a diferencia del instituto británico, la GINA continúa ofreciendo unas pautas posológicas cuya corrección abordará -sin prisas- el año que viene.

La evaluación de la calidad de las guías continúa siendo una asignatura pendiente de los servicios de salud y, no digamos, de muchas sociedades científicas, que han visto en su elaboración o difusión una fuente limpia de ingresos. Limpia, en apariencia, porque las malas guías y, en general, el tropel de documentos que intentan pasar por guías pueden utilizarse como armas de manipulación masiva para, lejos del interés de los pacientes, beneficiar a los de siempre.

En el asma, las guías del NICE o SIGN/BTS están elaboradas bajo un paraguas metodológico que supera al utilizado por la archiconocida (y archipromocionada) GINA, lo que las hace más recomendables. De hecho, las bases metodológicas incluidas en su web son vagas y nos dibujan un escenario más parecido a un consenso que a una guía de práctica clínica basada en la evidencia algo que, por repetido, no deja de ser una fuente inagotable de problemas de toda índole.

No tratéis de guiar al que pretende elegir por sí su propio camino, dicen que dijo William Shakespeare. Como siempre querido lector, puedes elegir la línea a seguir para tratar a tus pacientes. Con este post solo hemos pretendido aligerar tu carga…

Felices fiestas.

 

 

 

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