Esta semana ha llamado nuestra atención una extensa revisión sobre el uso de medicamentos psicotrópicos durante el embarazo, que se ha publicado en el BMJ en su habitual sección State of the Art Review, cuyo contenido queremos pasar al modo chuleta para poder consultarlo cómodamente cuando sea necesario. Y todo ello sin prejuicio de tener el original a mano para bucear en los detalles de cada uno de los medicamentos abordados.

Comienza la revisión, cuyo objetivo ha sido resumir lo que se conoce (y lo que no) sobre los riesgos asociados al uso de los fármacos psicotrópicos durante el embarazo en el desarrollo del niño, así como las limitaciones de la evidencia actual, afirmando que en las mujeres con enfermedades psiquiátricas preexistentes, el embarazo y el postparto son períodos de mayor vulnerabilidad en los que la patología mental puede empeorar o recidivar. Al parecer, aproximadamente un 15% de las embarazadas sufren alguna enfermedad psiquiátrica y un 10-13% de los fetos son expuestos a los psicotropos. Esto da idea de la importancia de no perder de vista las ideas fundamentales de este artículo. Son éstas…

Limitaciones de la evidencia: hay pocos estudios que evalúen específicamente la eficacia de los fármacos psicotrópicos en el embarazo, el impacto del cambio en el peso corporal y el metabolismo en la posología y los efectos a largo plazo en el feto. Por otra parte, los trastornos psiquiátricos se han considerado tradicionalmente menos graves y, por tanto, la medicación menos necesaria. No obstante, la interrupción brusca del tratamiento puede causar un síndrome de abstinencia y una recaída de la enfermedad. Y varios estudios han demostrado que la exposición a la misma en el útero causa peores resultados en salud en la madre y el niño. Por último, el uso de psicotropos durante el embarazo es un marcador de una población con unos factores de riesgo distintos a los de la población general de embarazadas, lo que no podemos soslayar al analizar los datos existentes.

Sobre las categorías de la FDA: en diciembre de 2014 la FDA publicó la norma de etiquetado en embarazo y lactancia, que entró en vigor el 30 de junio pasado y que obliga a los nuevos productos a incluir en su ficha técnica un apartado específico de embarazo y lactancia debido a las limitaciones que tiene la actual clasificación (A, B, C, D y X) en el terreno clínico (ver un resumen en las fig. 1-3) ya que muchos profesionales sanitarios asumen que hay un aumento del riesgo desde la A a la X, lo que no es cierto. Además, fármacos en el mismo nivel pueden causar diferente riesgo o haber diferentes niveles de evidencia respaldando la categorización. Por tanto, esta clasificación proporciona una evaluación rápida y grosera que puede no ser útil para orientar la práctica clínica.

Cuestión de farmacocinética: durante el embarazo se producen adaptaciones fisiológicas que modifican los sistemas gastrointestinal, cardiovascular, renal y otros que afectan  la absorción, distribución, metabolización y excreción de los medicamentos. A ello hay que sumar los cambios enzimáticos o la capacidad de traspasar la barrera placentaria. En general, será preferible usar el menor número de fármacos posible (para evitar interacciones) a la mínima dosis eficaz, monitorizar con frecuencia el estado mental de la madre y ajustar la dosis cuando sea necesario.

Riesgo asociado a determinados fármacos: la revisión incluye a antidepresivos, los fármacos más prescritos durante el embarazo, estabilizadores del humor (lamotrigina, valproato, carbamazepina y litio) antipsicóticos, ansiolíticos (benzodiacepinas, gabapentina y pregabalina) medicamentos para el tratamiento del consumo de sustancias de abuso (metadona,  buprenorfina y naltrexona) antihistamínicos y estimulantes. Como sería muy prolijo detallar lo que dice actualmente la evidencia de cada uno de los fármacos, nos volvemos a referir al original para el menudeo y nos vamos a centrar en los principios básicos de actuación.

Figura: resumen de las recomendaciones del ACOG

Reglas generales para el manejo de psicotropos en el embarazo: de forma ideal, el plan del tratamiento de un trastorno psiquiátrico debería hacerse antes del embarazo lo que, obviamente, no siempre es posible. Como la evidencia indica que las enfermedades mentales implican un riesgo para madre e hijo, la prioridad será mantener a aquélla estable desde un punto de vista psiquiátrico durante el embarazo. La palabra clave vuelve a ser individualización, para lo cual tendremos en cuenta factores como el historial personal, la respuesta a fármacos, la gravedad de los síntomas y los deseos de la paciente, tal y como reflejan las reglas generales de la figura: (click para ampliar)

1.- Cuando sea posible, los cambios en el tratamiento deben realizarse antes del embarazo.
2.- De forma ideal, la paciente debe estar estable desde un punto de vista psiquiátrico al menos 3 meses antes de tratar de quedarse embarazada.
3.- Se deben utilizar fármacos de los que sabemos algo: hay poca información disponible de los fármacos recientemente comercializados.
4.- Debemos minimizar el número de exposiciones del feto por lo que, entre otros, intentaremos minimizar el número de fármacos y tendremos en cuenta que la enfermedad psiquiátrica también es una exposición.
5.- Se debe hacer un abordaje multidisciplinar con todos los profesionales sanitarios implicados en el cuidado de los pacientes.
6.- Se debe ser comprensivo con la paciente si ésta va en contra de las recomendaciones.

Colofón: artículos como hoy admiten poco comentario ya que son un destilado de la evidencia actual sobre un tema lo suficientemente importante para tener el original no muy lejos de la mesa de trabajo. Hubiera sido deseable entrar en el detalle de cada medicamento y, en especial, de antidepresivos y antipsicóticos, pero esa labor desborda con mucho el propósito divulgativo y chuletario de este post. 

No obstante lo anterior, no queremos despedirnos sin hacer referencia a la bibliografía citada en el original, como las Guidelines on the use of psychotropic medications during pregnancy and lactation del American College of Obstetricians and Gynecologists o la guía del NICE para el tratamiento antenatal y postnatal de la enfermedad mental, ni al cuadro con las preguntas de investigación que, a estas alturas, siguen sin respuesta.

Dicen que fue Sófocles quien dijo aquello de que los hijos son las anclas que atan a la vida a las madres y, como hemos visto, este aserto tiene una derivada farmacoterapéutica que no conviene perder de vista…