(NHS) Medicamentos que no deben prescribirse de forma habitual en atención primaria

blue-sky-cool-fall-flying-ground-hand-in-hand-highly-toxic-jump-looking-down-parachute-parachute-jumping-photo-picture-sky-skydiving-sport-the-skydivers-together-wallpaper-445013Hace unas cuantas semanas publicamos un post que tuvo -de forma inopinada– un gran éxito de ventas rozando las 10.000 lecturas, cosa que, para un blog como éste, se nos antojan muchas. Y no es falsa modestia que ya sabes que estamos abonados a la tesis de que ésta es una cualidad propia de los que no tienen otra.

Para los que escribimos (o al menos, es nuestro caso) resulta epatante ver el efecto que producen en las redes nuestros artículos: algunos inexplicablemente desaparecen en sus  vericuetos. Otros, inexplicablemente también, se viralizan. Los más son de Twitter y allí se pasan días o semanas rebotando en cada esquina y otros, de manera que no acertamos a comprender, anidan en Facebook donde se hacen fuertes.

Estas reflexiones en voz alta vienen a cuento de que hoy traemos a estas páginas 3 documentos publicados por el NHS England que hablan de medicamentos que no deben prescribirse de forma habitual en atención primaria: uno presenta las recomendaciones (de las que PrescQIPP publicó un resumen) otro contiene la metodología y el tercero, recoge las aportaciones de, entre otros, profesionales, pacientes y sociedades científicas.

Algunos lectores nos comentaron en público y en privado que el documento del Prescrire, que sirvió de base al bestseller anteriormente citado, ahondaba poco en la discusión científico-técnica de las recomendaciones. Y, en este particular, estamos de acuerdo. Así que hoy estamos dispuestos a sacarnos la espinita con una iniciativa realizada desde una óptica radicalmente diferente.

¿Más de lo mismo? Sí y no: la temática es la misma (hay medicamentos cuyo coeficiente beneficio/riesgo es desfavorable o, al menos, no es favorable en todas las circunstancias en las que podrían utilizarse, lo que hay que tener en cuenta en la fase de selección) pero se presenta de una forma mucho más elaborada. Así que, sin más dilación, ultracentrifugamos su contenido con 3 ejemplos y nos vemos de nuevo en el comentario…

Recomendaciones generales Revisar todos los pacientes que tengan un medicamento prescrito de los incluidos en el listado para determinar si:
– Se interrumpe el tratamiento dándole al paciente pautas de autocuidados o alternativas no farmacológicas.
– Se cambia el medicamento por otro más coste-efectivo o seguro, proporcionando al paciente información de por qué se ha hecho el cambio.
– De forma excepcional, si se considera necesario, se continúa el tratamiento asegurando que el paciente es evaluado y tratado de forma apropiada por un equipo multidisciplinario.
Para los medicamentos disponibles de venta libre en farmacia, recomendar autocuidado y consejo farmacéutico cuando se considere oportuno.

Fármacos incluidos en el listado

Ácidos grados ω3 y otros aceites de pescado (1)
Dosulepina (1)
Doxazosina de liberación modificada (2)
Fentanilo de liberación inmediata (2)
Fitoterápicos (1)
Glucosamina y condroitín sulfato (1)
Homeopatía (1)
Liotironina (2)
Lidocaína en parches (1)
Luteína y vitaminas antioxidantes (1)
Oxicodona/naloxona (2)
Paracetamol/dextropropoxifeno (1)
Paracetamol/tramadol (2)
Perindopril arginina (2)
Rubefacientes, excepto AINE tópicos (1)
Tadalafilo diario (2)
Trimipramina (2)
Vacunas para viajeros no sufragadas por el NHS (3)

Entre paréntesis, las causas de inclusión en el listado, que son:
(1) Productos considerados de baja eficacia clínica al carecer de una evidencia robusta que respalde dicha eficacia o con problemas de seguridad.
(2) Productos eficaces pero con alternativas más coste-efectivas.
(3) Productos eficaces pero que no son prioritarios en la financiación del NHS.

Caso 1: paracetamol/tramadol Esta asociación está disponible en concentraciones de 37,5/325 (con diferencia, la más prescrita en nuestro medio) y 75/650. La dosis de 325 mg de paracetamol se considera infraterapéutica. La asociación no ha demostrado ser más segura ni eficaz que otras alternativas existentes (ibuprofeno 400 o paracetamol/codeína 500/30). El tramadol está autorizado en dolor de moderado a grave pero no ha demostrado ser ni más eficaz ni mejor tolerado que otros opioides débiles, como codeína. En dolor grave, los opioides fuertes son más eficaces. Los productos existen por separado (a un menor precio) lo que permite, en caso de necesidad, mayor flexibilidad terapéutica. La asociación simplifica el régimen terapéutico. Los clínicos abogan por incluirla en la lista negra de NHS lo que implicaría su desfinanciación.

Caso 2: parches de lidocaína Las recomendaciones generales adminten una excepción: los pacientes con neuralgia postherpética tratados siguiendo los criterios de la guía del NICE de dolor neuropático que no responden al  tratamiento estándar. No obstante, dicha guía no incluye esta opción terapéutica porque no hay una evidencia sólida que respalde su eficacia y apuesta por amitriptilina, gabapentina, pregabalina y duloxetina como tratamiento inicial y la crema de capsaicina en pacientes que no toleren los tratamientos orales. Los clínicos mostraron su desacuerdo con la deprescripción de este producto en los pacientes en los que estaba dando buen resultado y afirmaron que son efectivos en un reducido nicho de pacientes (de ahí que se optara por introducir la excepción mencionada). La evaluación de este producto, entre otras cosas, recomienda no usarlos en indicaciones distintas a las autorizadas e incluye recomendaciones de uso adecuado cuando se decida utilizarlos.

Caso 3: Fentanilo de liberación inmediata Las recomendaciones generales admiten una excepción: pacientes oncológicos en cuidados paliativos que no pueden tomar morfina de liberación inmediata para el dolor disruptivo (o en los que no se controle con morfina oral) en el contexto de un abordaje multidisciplinar.  Esta excepción se incluyó por las objeciones mostradas, entre otros, por los clínicos. Otras indicaciones (por ejemplo, artrosis o artritis) suponen un uso fuera de indicación de este medicamento.

Comentario Queremos comenzar señalando lo obvio: los medicamentos incluidos en este listado no están prohibidos sino que son opciones terapéuticas con alternativas más seguras, eficaces y/o eficientes. Por ello, no solo no están prohibidos, sino que en algunas circunstancias algunos de ellos pueden utilizarse, aunque su uso rutinario está desaconsejado.

Iniciativas como ésta nos retrotraen a los años de VINE y rosas -que los más viejos del lugar recordarán- en los que la utilidad terapéutica de los medicamentos era un valor a considerar a la hora de seleccionarlo entre la caterva de opciones existente. En Andalucía esta estrategia se abandonó -como síntoma de una desnortada política de promoción del uso adecuado de los medicamentos- a pesar del indudable valor didáctico que tenía, sobre todo entre los clínicos más jóvenes.

La iniciativa del NHS, bien planteada, bien ejecutada y con una transparencia fuera de lo habitual, muestra el camino para los que dan palos de ciego en esto de la farmacia: abordando la eficiencia a través de la seguridad y la calidad asistencial, no dejando atrás ningún frente por complejo que resulte (caso de la homeopatía, de la cual la British Medical Association pidió su desfinanciación) y contando con todos los agentes implicados. Y esto, como no, incluye a los pacientes.

Los que en el post anterior pedían más madera, aquí la tienen, ya que este listado es producto de una interesante discusión científico-técnica que no dejará indiferente a nadie. Además, se ha formulado con una flexibilidad en sus recomendaciones que lo acerca a los clínicos, quienes atesoran un conocimiento que muchas veces se aleja de la atalaya evidencial, pero que en ningún caso podemos desdeñar.

No desprecies a nadie; un átomo hace sombra, dicen que dijo Pitágoras. Y esta frase, muchos siglos después, deberíamos escribirla con tinta indeleble en un lugar de nuestro lugar de trabajo en el que podamos leerla a diario…

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