La semana pasada las aguas del BMJ bajaron turbulentas debido a la polémica generada por las afirmaciones contenidas en dos artículos publicados, referentes a la seguridad de las estatinas, que han resultado ser erróneas y exageradas. El lío que hay ahora mismo en el Reino Unido con este asunto es tal que incluso la Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency ha publicado una nota aclarando que, actualmente, el coeficiente beneficio/riesgo de las estatinas es favorable. Como éste es un tema que nos interesa especialmente, hemos traducido/adaptado el editorial firmado por Fiona Godlee -directora del BMJ- en el cual coge el toro por los astifinos cuernos en aras de la transparencia y da una explicación pública de lo sucedido. No te pierdas sus argumentos. La discusión, está servida…
Estatinas
Tres evidencias primaverales
Esta fría mañana de martes hemos encontrado en las redes 3 publicaciones dignas de mención. La primera de ellas, publicada en JAMA of Internal Medicine es un meta-análisis que ha tenido como objetivo evaluar de forma separada el impacto de IECA y ARA-II sobre la mortalidad por cualquier causa, la mortalidad cardiovascular y los principales episodios cardiovasculares graves, en pacientes diabéticos. Los habituales de este blog recordarán que hace unos meses dedicamos una entrada a una revisión sistemática publicada en el BMJ similar a ésta y con conclusiones muy parecidas. Si entonces se concluía que, con los efectos renoprotectores y la superioridad de los IECA en pacientes con diabetes y con la evidencia actual, no es posible demostrar un efecto superior de los ARA-II en esta indicación, ahora llueve sobre mojado cuando los autores afirman que los IECA reducen la mortalidad por cualquier causa, la mortalidad cardiovascular y los principales episodios cardiovasculares graves, mientas que los ARA-II no son beneficiosos en dichas variables de resultado. Como vemos, se amontona la evidencia que apunta a que los IECA, en pacientes con DM, son una opción terapéutica superior a ARA-II en variables de resultado orientadas al paciente por lo que, a estas alturas, es poco probable que se publiquen nuevos estudios que cuestionen estos resultados. Por tanto, como dijimos en octubre, en pacientes hipertensos diabéticos, los IECA son los fármacos de primera elección y los ARA-II una alternativa; todo lo contrario de lo que repite ad nauseam, el mantra publicitario.
Revisitando el estudio CARDS: tratamiento con estatinas en pacientes con DM2
Hoy nos hemos topado nada menos que con un editorial de Medicina Clínica titulado Prevención cardiovascular primaria con estatinas en DM2: ¿es hora de cambiar de estrategia? en el que los autores fían sus recomendaciones a las guías de la ESC/EAS -que la reciente actualización de la guía de la ACC/AHA ha dejado en evidencia– y la de la American Diabetes Association para auspiciar, en base a los estudio CARDS y MEGA un cambio de actitud a la hora de abordar a los pacientes diabéticos, quienes a su juicio, por el mero hecho de serlo, son candidatos a una estatina. De nuevo nos encontramos ante una posición colesterolocentrista que clava sus raíces en el CARDS, ignorándose estudios de signo contrario como el ASPEN en el cual atorvastatina -lanzada al estrellato en el borrador de la actualización de la guía del NICE- no fue capaz de reducir, frente a un placebo, una variable de resultado combinada compuesta nada menos que por 8 tipos distintos de eventos.
Así las cosas y en vista de la urgencia estatinizadora de los pacientes con DM2, hemos decidido revisitar el estudio CARDS a ver si aporta la evidencia necesaria para sustentar dichas recomendaciones. El MEGA lo dejamos de lado porque, además de ser un estudio abierto, sólo el 21% de los pacientes reclutados eran diabéticos. Pero volvamos al CARDS cuyo objetivo, no lo olvidemos, fue evaluar la efectividad de 10 mg/día de atorvastatina vs placebo en la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares en pacientes con DM2…
(Ann Intern Med) Guías de práctica clínica: escucha la evidencia, no el ruido de fondo
Uno de nuestros particulares chivatos en Internet nos ha avisado de la publicación, hoy martes, de varios artículos jugosísimos en la sección online first del Annals of Internal Medicine. En uno de ellos, los autores de la guía del colesterol de la ACC/AHA hacen un magnífico resumen de su contenido y otros dos (1 y 2) se centran en los aspectos más controvertidos de la nueva guía. Culmina la entrega con la publicación de un editorial que, por su interés, pasamos a traducir y adaptar. Nos habla de evidencias y ruido de fondo en la elaboración de las guías. Ésas que durante años han servido de instrumento para articular el conocimiento y la práctica clínica, con el objetivo último de mejorar la calidad asistencial. Y las mismas que han servido, en otro contexto, de coartada para vender medicamentos.
Sea como fuere, el debate existente en torno a las guías nos parece tremendamente positivo y parece vislumbrar que, por fin, hay cosas que son inaceptables para la mayoría. Aún existe esa minoría que no parece enterarse. O, sencillamente, no le interesa. Pero nosotros a lo nuestro: rigor metodológico e independencia editorial son las dos patas sobre las que se levanta una guía de calidad. A esto, podríamos sumar más características, por supuesto. Pero volvamos a las guía del colesterol de la ACC/AHA: ¿evidencia? ¿ruido? ¿controversia? A ver qué nos tienen que decir de todo esto los mandamases del Annals… (más…)
(BMJ) Céntrate en el riesgo cardiovascular antes que en las cifras de colesterol
Como dejamos entrever en un post anterior, las nuevas guías ACC/AHA de tratamiento de las dislipemias no han dejado indiferente a nadie. Así, en los últimos días han aparecido artículos comentando su contenido en las principales revistas médicas, como The New England Journal of Medicine, The Journal of American Medical Association (traducido por @javierpadillab en su blog) o The Lancet. Y sociedades como la American Diabetes Association o la American Academy of Family Physicians se han posicionado al respecto. Ni que decir tiene que todos estos artículos y otros muchos más, son de gran interés para los seniors, aquéllos que llevan -llevamos- décadas escudriñando cada nueva recomendación sobre la prevención del riesgo cardiovascular.
A los más jóvenes o a los que la polvareda de las nuevas guías les haya atraído por primera vez al apasionante mundo de las estatinas, les recomendamos la lectura del editorial publicado ad hoc por el British Medical Journal. Lo hemos traducido y adaptado por su interés y la acertada descripción que hace del camino recorrido hasta llegar aquí. Dice así… (más…)
(NEJM Journal Watch) La nueva guía de dislipemias de la ACC/AHA tumba las cifras objetivo de cLDL
Hoy hemos leído un artículo del NEJM Journal Watch en el que se glosan los aspectos más interesantes de la nueva guía de tratamiento del colesterol sérico para reducir el riesgo cardiovascular en adultos, patrocinada por el ACC y la AHA. Dicha guía (84 páginas) supone un importante cambio de rumbo en las discutidas y discutibles recomendaciones que emanaban, hasta ahora, del ATPIII. Como la información es relevante y el artículo mencionado es conciso y directo, lo hemos traducido y adaptado a vuelapluma, para extraer los puntos calientes de una guía que marca un hito y sin duda, dará bastante que hablar en los próximos meses. Dice así… (más…)
(Nature) Las cifras objetivo de cLDL pierden su encanto (y 2)
Continuamos con la segunda parte del denso artículo de Nature que se adelanta a la próxima publicación de la cuarta actualización de las recomendaciones del Adult Treatment Panel y pronostica una relajación, o incluso la desaparición, de las cifras objetivos de cLDL. Dice así:
…Por otra parte “el comité del ATPIV se ha comprometido a escudriñar estrictamente la ciencia y centrarse en los datos procedentes de ensayos clínicos aleatorizados” dice Neil Stone, presidente de dicho comité y cardiólogo. Como argumenta Krumholz “los objetivos de cLDL serán dejados de lado ya que jamás han sido explícitamente evaluados”. Los ensayos clínicos han demostrado repetidamente que las estatinas reducen el riesgo de sufrir un ataque cardíaco o un ACV, pero disminuir el cLDL con otros fármacos no da los mismos resultados. Los beneficios de las estatinas pueden reflejar otros efectos sobre el organismo, incluyendo los antiinflamatorios, otro factor de riesgo de las cardiopatías.
El escepticismo de Krumholz se basa en su experiencia. En 2008 y 2010 el estudio ACCORD desafió el dogma cuando concluyó que disminuir la presión arterial o la glucemia hasta unos objetivos preespecificados, no reducía el riesgo de sufrir una enfermedad cardíaca o un ACV. En el caso concreto de la glucemia, los riesgos aumentaron. “Este ensayo demostró que es un disparate asumir que los factores de riesgo tienen un papel causal de la enfermedad” afirma Robert Vogel, cardiólogo de la Universidad de Colorado. “La gente baja tiene un mayor riesgo de sufrir un ataque cardíaco” dice. “Pero ponerles tacones no disminuye su riesgo”. (más…)
(Nature) Las cifras objetivo de cLDL pierden su encanto (1)
Hoy hemos recuperado nuestro espíritu traductor y nos hemos merendado un artículo de Nature titulado Cholesterol limits lose their lustre. Sin duda, el asunto de las cifras objetivo del cLDL es uno de los más controvertidos y oscuros de la Historia reciente de la Medicina. Auspiciadas por una panel de expertos y con escaso respaldo evidencial, el artículo de hoy -que hemos traducido y adaptado para ti- trae una buena nueva: es posible que la cuarta actualización de las guías del Adult Treatment Panel -próxima a publicarse- relaje los límites establecidos o incluso los elimine. Sería una buena noticia para los pacientes y una pésima noticia para la industria farmacéutica y alimentaria, unidas en una campaña de menos es más cuyos beneficios -aparte los económicos- no han sido, que sepamos, evaluados directamente en ningún ensayo clínico publicado hasta la fecha. Por la longitud del artículo, lo hemos dividido en dos interesantísimas partes. ¿Prescribes y/o estás siendo tratado con estatinas? Quizás deberías leer esto… (más…)
6 cuestiones básicas para el uso adecuado de estatinas
Uno de los subgrupos terapéuticos que más carga de trabajo generan, a la hora de promover un uso prudente de los medicamentos, es el de los hipolipemiantes, debido a que su prescripción aglutina tres potenciales problemas: sobreutilización en pacientes cuyo riesgo no justifica su uso (en prevención primaria) infrautilización en pacientes cuyo riesgo justifica sobradamente su utilización, pero que no los toman (generalmente, en prevención secundaria) e ineficiencia. Para abordar la ineficiencia se suele recurrir a indicadores de selección. En el interesantísimo documento de indicadores nacionales de prescripción de Gales, para 2013-2014, se adopta una inteligente estrategia al no decantarse por una sola molécula (generalmente simvastatina) sino por una cesta económica formada por simvastatina, pravastatina y atorvastatina. No obstante lo anterior, quedarse en la espuma de la eficiencia, con ser importante, no es lo más importante. Por ello, hemos aprovechado la ocasión para tomar unas notas sobre el uso adecuado de estatinas en nuestro medio. Son éstas… (más…)
(JAMA Intern Med) A propósito de la prescripción de genéricos: el caso de las estatinas
En Andalucía, las estratosféricas cifras de prescripción por principio activo no logran evitar que en determinados grupos clave, como los hipolipemiantes, el ránking -en lo que a costes se refiere- siga encabezado por las marcas y no por los genéricos. Un somero análisis en nuestro medio sitúa a las marcas comerciales de rosuvastatina -a dosis de 10 y 20 mg- como las estatinas que más facturan y las segundas más prescritas, tras la simvastatina 20 mg, lo que pone de manifiesto la existencia de un área de mejora considerable en términos de eficiencia. Para realizar esta afirmación, hemos supuesto que todas las estatinas son iguales -en términos de seguridad y eficacia- y que con las marcas y los genéricos ocurre lo mismo. ¿Es esto mucho suponer? En JAMA Internal Medicine se ha publicado un artículo que aborda este confuso tema sin ambages. Lo hemos leído con detenimiento y éstas son nuestras conclusiones. ¿Nos acompañas? (más…)
