La blogosfera sopla fuerte sobre el castillo de naipes de rosuvastatina

Desde que comenzó el año, se suceden las publicaciones sobre rosuvastatina, atacando la línea de flotación del ensayo JUPITER, pivotal de su indicación en la prevención de eventos cardiovasculares mayores en pacientes considerados de alto riesgo de sufrir un primer evento cardiovascular, como tratamiento adyuvante a la corrección de otros factores de riesgo, recogida así en su ficha técnica y que es la madre de todas las discusiones. De lo leído, destacamos lo siguiente:

– (Blog de El Comprimido) Rosuvastatina: ensayos en Júpiter, pacientes en la Tierra: hace una magnífica contextualización de la polémica que envuelve al JUPITER, ensayo al que dedicaron un artículo anterior en El Comprimido. De su lectura, destacamos dos frases: la rosuvastatina está comercializada en otros países de nuestro entorno desde hace más de siete años y no es, por tanto, un fármaco tan nuevo y todavía no hay datos que demuestren que rosuvastatina disminuya la morbimortalidad en pacientes con hipercolesterolemia.

– (Docencia Calvià) ¡Por Júpiter!: en este blog Carlos Molero comparte con nosotros un espectacular Prezi que desgrana las características, resultados y limitaciones del JUPITER. Destacamos una frase clave: este estudio no aporta resultados que justifiquen una modificación de la actitud diagnóstica y/o terapéutica.

– (Saludyotrascosasdecomer) La falacia de la Rosuvastatina y de sus NNT: oportuna entrada de Antonio Villafaina en la que denuncia la falacia de extrapolar los valores de los NNT obtenidos en el JUPITER para acomodarlos a los argumentos promocionales de rosuvastatina. Como acertadamente señala, el NNT puede interpolarse, pero no puede extrapolarse. Con ese razonamiento se podría haber inferido igual de erróneamente que su rosuvastatina en 50 años alcanza un NNT de 2,5. Y añadimos nosotros, y por reducción al absurdo, de 0 en un tiempo igual a.

– (Boletín bit) Rosuvastatina y el estudio JUPITER. Evaluación crítica: en una nueva demostración de liderazgo, Antonio López y James Wright hacen para este boletín un profundo análisis del diseño, pertinencia, resultados y conclusiones del JUPITER como, posiblemente, no leeremos otro en español.  Impagable resulta el análisis de los resultados con pictogramas y gráficas que ponen al desnudo su irrelevancia clínica. Al igual que en las lecturas anteriores, se critica la inexplicable interrupción prematura del estudio y concluye que sus resultados no deben modificar la práctica clínica.

En relación a la importancia de los resultados, no queremos pasar por alto el análisis que hizo el NPCi en un post titulado Higher dose rosuvastatin in lower risk patients-the JUPITER study en el cual, a propósito de las deslumbrantes hazard ratios exhibidas por los autores, se comenta lo siguiente: los beneficios y riesgos absolutos suponen que por cada 1.000 personas que tomaron rosuvastatina 20 mg/día durante 2 años, 8 evitaron un IAM, un ACV o una muerte de origen cardiovascular, pero 6 desarrollaron una diabetes que, de otra forma, no hubieran sufrido.

La lectura de hoy, muy a propósito del tema que nos ocupa, se titula Managing lipids, reducing cardiovascular risk y supone la resurrección del NPS News, uno de nuestros boletines favoritos y del que no sabíamos nada desde hacía meses. Resumimos las ideas más importantes. Son éstas…

1.– El RCV debe determinarse de forma rutinaria: salvo en algunas excepciones (box 1) el riesgo cardiovascular debe determinarse en todas las personas sanas con factores de riesgo cardiovascular, sin perder de vista que es una aproximación que nos ayuda a la toma de decisiones y que no contempla variables importantes como el historial familiar, el IMC o el perímetro abdominal, el estadio nutricional, la actividad física, la ingesta de alcohol o la salud mental.

2.- Los cambios en los hábitos de vida son esenciales: modificar los hábitos reduce el riesgo cardiovascular de forma independiente a la disminución de los lípidos, puede frenar la progresión de la aterosclerosis y es efectivo en prevención primaria y secundaria. Además, se esboza el beneficio que podemos esperar de medidas como dejar de fumar, hacer ejercicio o seguir una dieta mediterránea.

3.- El tratamiento hipolipemiante estará en función del riesgo cardiovascular: y no siempre ha de ser farmacológico.

4.- Las estatinas son el tratamiento de elección: los resultados combinados de distintos estudios demuestran que una disminución de un 1% del cLDL se asocia con una disminución del 1% del riesgo relativo de sufrir una coronariopatía, lo que alimentaría la creencia de que menos es más. No obstante, la elección de un fármaco debe tener en cuenta el riesgo absoluto del paciente. Aunque algunas estatinas consiguen mayores reducciones del cLDL que otras, el tratamiento intensivo no es apropiado para todo el que tenga un riesgo cardiovascular elevado, si tenemos en cuenta las reacciones adversas y los costes.

Comentario: la promoción de rosuvastatina ensalza los resultados de un estudio que, mucho nos tememos, no se leerán jamás algunos de los que la prescriben a diario. Esto, hace unos años, suponía un obstáculo grave en la promoción del uso adecuado de los medicamentos, debido a la falta de canales por los que los autores independientes pudieran comunicar sus análisis. Hoy hemos visto cómo la blogosfera sanitaria, con el respaldo de uno de los boletines patrios más prestigiosos, es suficiente para que cualquiera con un mínimo sentido de la responsabilidad intente poner blanco sobre negro sobre las dudas que acechan a un estudio como el JUPITER, en cuyos resultados descansa la indicación estrella del blockbuster de AstraZeneca.

Por otra parte, a estas alturas, pocas dudas nos quedan de que rosuvastatina no aporta absolutamente nada al arsenal de estatinas del que ya disponíamos, sobre todo en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular, donde rara vez son necesarias disminuciones del cLDL superiores al 40%. En prevención secundaria, determinados pacientes pueden requerir intervenciones más agresivas. Pero esto no puede ser motivo para que atención primaria y hospitalaria tengan distintos criterios de uso de estos medicamentos. Como siempre, de lo general a lo particular. Y de lo particular, a lo excepcional. Pacientes con SCA, diabéticos, fumadores y un puñado de stents en su cuerpo, tendrás más de uno en tu cupo. Pero estos granos, no son los que están llenando los graneros…

11 comments

  1. Hoy blogosfera y añadidos permiten disponer del contrapunto necesario al pensamiento único del que siempre hemos sido víctimas / cómplices. Puede que la blogosfera (y añadidos) sean hoy sólo la punta del iceberg (o no?), pero por ahora me conformo con que todo el que quiera disponga de esta información de una forma rápida, sencilla, sincera y razonada.
    Enhorabuena Carlos y por extensión a los habituales en estas lides.

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  2. Me ha encantado, Carlos.
    Ayer tuvimos una sesión impartida por un internista y exponía un caso clínico de una mujer sin enfermedad cardiovascular establecida, pero con factores de riesgo (diabetes, HTA e hipercolesterolemia).
    Recomendaba a los médicos de primaria, de entrada dar rosuvastatina por que iba de cine y había que ser cañero en cuanto a tratar el riesgo cardiovascular.
    Se me encendió la sangre y aparte de debatirselo le envié el BIT de Antonio López. A los médicos de AP ya se lo había enviado además del comprimido de mayo 2010, pero creo que es necesario volver a recordárselo.
    Gracias por esta revisión y un abrazo.
    Marisa

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    1. Hola, Marisa:
      Es curioso comprobar cómo se utilizan argumentos emocionales y no racionales en la promoción de los medicamentos y cómo éstos se nos pegan a la bata. El que un fármaco va “de cine” tiene difícil traducción numérica, pero al que vende rosu y al internista de turno, parece que le basta y sobra para recomendarla. Rosuvastatina es un estupendo fármaco, qué duda cabe, que tendría su nicho terapéutico en pacientes que requieran reducciónes del cLDL inaccesibles para simvastatina. En el resto de pacientes -la inmensa mayoría- simvastatina es más que suficiente y mucho más económica.
      Un besote y gracias por tu comentario.
      CARLOS

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