(Therapeutics letter) Papel de las estatinas en prevención primaria: aspectos metodológicos

Uno de nuestros recursos de referencia es la Universidad de British Columbia, en Canadá. Esta institución estableció en 1.994, un programa denominado Therapeutics Initiative, fruto de la colaboración de los departamentos de Farmacología y Terapéutica y el de Medicina de Familia, que es independiente del Gobierno de Canadá y la industria farmacéutica. Su producto estrella es un breve boletín bimestral que, como muchos sabéis, se titula Therapeutics letter. El último número, titulado Do statins have a role in primary prevention? An update viene a añadir luz sobre la eterna discusión de si las estatinas son eficaces o no, en personas sanas en prevención primaria. Aunque la investigación de los canadienses tiene un perfil muy metodológico, te invitamos a su atenta lectura, que no dejará indiferente a nadie. Dice así…

El boletín comienza recordándonos que una revisión anterior, de 2.003, realizada con los 5 ensayos clínicos disponibles entonces (PROSPER, ALLHAT-LLT, ASCOT-LLA, AFCAPSWOSCOP), concluyó que las estatinas no habían demostrado un beneficio global sobre la Salud en prevención primaria. Desde entonces, se han publicado 5 revisiones sistemáticas que tenían como fin aclarar si los beneficios proporcionados por estos hipolipemiantes contrarrestan los riesgos en personas, insistimos, sanas desde una perspectiva cardiovascular. Dos concluyen que las estinas disminuyen la mortalidad total y las otras 3, incluida la publicada este año, concluyen lo contrario. ¿Cómo son posibles estas contradicciones?

La cuestión se responde teniendo en cuenta que las revisiones sistemáticas incluian, por ejemplo, distintos ensayos clínicos, estimaciones del efecto o conflictos de intereses de los autores. Por tanto, tenemos 3 elementos a tener en cuenta: el tiempo (se van publicando nuevos estudios), los aspectos metodológicos y los inevitables conflictos de intereses. Como ejemplo de lo fino que estamos hilando, las revisiones publicadas en 2.009 y 2.010, con resultados opuestos, incluyen estudios muy similares. Pero la de este año es más fiable, ya que información adicional proporcionada por los autores permitió excluir 3.659 pacientes en prevención secundaria, erróneamente incluidos en la de 2.009.

Para intentar llegar al fondo del asunto, los autores realizaron una nueva revisión utilizando la metodología propuesta por la colaboración Cochrane (actualmente considerada el patrón oro en este tipo de estudios) que incluyó 12 ensayos clínicos que proporcionaban información de algunas de las 3 variables de resultado orientadas al paciente menos sujetas a sesgos: la mortalidad por cualquier causa, los participantes que sufrieron al menos un episodio adverso grave y los que sufrieron al menos un episodio coronario grave. Los resultados (tabla 2) muestran que la reducción en la mortalidad y los episodios coronarios graves -que forman parte de los denominados episodios adversosno reflejan un reducción total de éstos. Ello ocurre también si limitamos el análisis a los 6 ensayos clínicos que dieron información específica sobre esta variable: mortalidad RR 0,90 (IC95% 0,79-0,98) RAR 0,4%; episodios coronarios RR 0,70 (IC95% 0,62-0,79) RAR 1,0%.

No obstante lo anterior, los autores muestran sus dudas sobre la solidez de los resultados, ya que la Cochrane hace una evaluación del riesgo de sesgos. Y se han encontrado posibles sesgos (sobre todo relacionados con el enmascaramiento) en todos y cada uno de los 12 ensayos clínicos incluidos. Ello sin contar con otros problemas, como que algunos estudios fueron truncados antes de tiempo. Eliminando del análisis los 4 estudios más sospechosos de estar sesgados, el resultado final sugiere que los beneficios en términos de mortalidad de las estatinas en prevención primaria pueden ser un mero producto de los sesgos detectados.

Comentario: ¿cómo es posible que un artículo de apenas 1 folio sea tan denso y tan relevante? Aunque hará las delicias de los metodólogos, corremos el riesgo de que algunos clínicos piensen que estas discusiones son propias de amanuenses y que ellos están a otra cosa. Craso error: se está dirimiendo nada más y nada menos si  el cociente beneficio/riesgo de las estatinas es o no favorable en personas sin una enfermedad cardiovascular instaurada. Tras lo leído, subrayamos dos cosas: que a estas alturas de la Historia, la Cochrane aún no ha revisado una cuestión tan importante para pacientes, clínicos y sistemas de salud. Y que los resultados de las revisiones sistemáticas y los meta-análisis, cum laude de la investigación biomédica,  dependen de aspectos como los criterios de inclusión, las variables consideradas o la perspectiva empleada. Pero que no cunda el pánico: hay herramientas para hacer una lectura equilibrada de los datos, controlar los sesgos y sacar conclusiones útiles para todos: de lo que sabemos hasta ahora, los beneficios de las estatinas son, en prevención primaria, muy discutibles. Y en términos de mortalidad, posiblemente inexistentes. ¿Qué podemos hacer? Por lo pronto, asegurarnos, como dicen las guías más sólidas, que sólo se las administramos a los pacientes cuyo riesgo lo justifique. Pero además, este estudio es una razón de peso más para interrumpir sin resquemor alguno los tratamientos que en su día se instauraron sin un criterio claro. Para que luego no nos digan que aquí todo el mundo pone y nadie quita.

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