En la sección Online First de The Lancet encontramos un estudio que puede dar mucho que hablar. Se titula Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials y su objetivo ha sido establecer la relación existente entre el uso de estatinas y la aparición de casos de diabetes. Algunos pensarán que se trata del típico estudio que descubre una nueva reacción adversa -la enésima, en el caso de las estatinas-. Pero el editorial que comenta sus resultados, esta vez sí a la altura de una revista de primera fila, nos va a permitir hablar de un concepto de gran interés en farmacoterapia: el establecimiento del balance beneficio/riesgo de un tratamiento. Vamos a ello…

Metodología: meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados y controlados de más de 1.000 pacientes y un seguimiento de más de 1 año. La búsqueda se realizó en Medline, Embase y el Registro Central de Ensayos Clínicos de la Cochrane entre 1.994 y 2.009. Se excluyeron los ensayos que compararon estatinas o dosis diferentes de la misma estatina y los realizados con diabéticos.

Resultados: con los criterios de inclusión y exclusión mencionados, se identificaron 13 estudios (n=91.140) en los que se registraron 4.278  casos nuevos de diabetes (2.226 en los asignados a estatinas y 2.052 en los asignados al tratamiento de control) durante un período medio de 4 años. El tratamiento con estatinas se asoció con un aumento del riesgo de padecer diabetes del 9% [OR 1,09% (IC95% 1,02-1,17); RRA=0,39%; NNH=255 (IC95% 150-852) para 4 años de tratamiento]. La heterogeneidad entre ensayos fue del sólo un 11%. La meta-regresión mostró que el aumento del riesgo mencionado fue superior en los ensayos realizados con pacientes de más edad.

Conclusiones: los autores concluyen que el tratamiento con estatinas se asocia con un ligero aumento  del riesgo de sufrir diabetes, considerado bajo en términos absolutos, en comparación con la reducción de episodios coronarios. En consecuencia, recomiendan no modificar la práctica clínica en pacientes con un riesgo cardiovascular moderado o alto o con una patología cardiovascular previa.

Fuente de financiación: ninguna.

Comentario: a estas alturas todos conocemos la utilidad terapéutica de las estatinas en pacientes que han sufrido un episodio isquémico previo (prevención secundaria) o en las personas sanas con un alto riesgo de sufrirlo (prevención primaria). Dicha eficacia, aunque no tan espectacular como algunos nos pretenden hacer ver, ha sido contrastada en diversos ensayos clínicos, lo que ha hecho de los inhibidores de la HMGCoA reductasa la piedra angular del tratamiento hipolipemiante, sin olvidarnos de sus propiedades pleiotrópicas. Este meta-análisis viene a añadir a la larga lista de problemas que las estatinas tienen (alteración de la función hepática, mialgias, miopatías…) uno más: la aparición de casos de diabetes, fundamentalmente en pacientes de más de 60 años. La baja heterogeneidad del meta-análisis nos induce a pesar, además, que estamos ante un efecto de clase. Y si las estatinas aumentan el riesgo de diabetes y ésta es a su vez un factor de riesgo cardiovascular ¿qué hacemos ahora?

Uno de los conceptos que más han calado en los últimos años entre los profesionales sanitarios es el del cociente (coeficiente, índice…) beneficio/riesgo. De forma intuitiva, consiste en sopesar los pros y contras de una determinada opción terapéutica. Y actuar en consecuencia, claro. Pero ¿cómo se determina? ¿existe alguna fórmula mágica? La Agencia Europea de Medicamentos publicó en 2.007 un informe titulado Report of the CHMP working group on benefit-risk assessment models and methods que discutió los pros y contras de las distintas opciones para calcularlo e hizo propuestas muy concretas para integrarlo en la evaluación de los nuevos medicamentos, desde la perspectiva de un agente regulador. Desde nuestra perspectiva, los NNH y NNT pueden orientarnos sobre las implicaciones de un determinado estudio. En el ejemplo que nos ocupa, hemos visto que la RRA para la diabetes es ínfima (0,39%) lo que arroja un NNH considerable: necesitamos tratar a 255 pacientes durante 4 años con una estatina para inducir un caso de diabetes. Como acertadamente apunta el editorial de este meta-análisis, en esos 4 años las estatinas evitarán 5,4 muertes o IAM y un número similar de ACV o revascularizaciones coronarias. Es decir, en un contexto general es mucho más probable que generemos un beneficio que un perjucio, tratando al paciente con este tipo de hipolipemiantes. ¿Y ya está? No, quedan dos mensajes más que transmitir: este nuevo problema de las estatinas nos recuerda que constituyen un tratamiento caro, crónico y no exento de importantes riesgos. Desde esta perspectiva, no tiene sentido indicarlas en pacienes que no tengan un riesgo que lo justifique (lo cual hace imprescindible, en prevención primaria, conocerlo). Como tampoco lo tiene no hacer un seguimiento continuado de la motivación del paciente (a través de la modificación de hábitos de vida) y del cumplimiento. A partir de ahora, habremos de tener en cuenta la diabetes como un nuevo riesgo a la hora de hablar de las estatinas. Pero para riesgo, el de los pacienes en prevención secundaria que dejan de tomar su medicación. Y de esos ¿quién se ocupa?