La revista American Family Physician‘s edita desde 2018 un artículo anual con las 20 publicaciones con mayor relevancia para la atención primaria, por su potencial para modificar la práctica clínica. El correspondiente a 2021 vio la luz hace unas semanas y llegó a nuestra pantalla gracias a la cuenta en Twitter de Ernesto Barrera, un must en estas lides.

El original es muy extenso pero hemos seleccionado para ti algunos artículos sobre tratamientos que nos han parecido más interesantes y que queremos reseñar. Son estos:

El riesgo de progresión de prediabetes a diabetes en ancianos, es bajo Estudio observacional en la que los autores investigan cuál es el riesgo de progresión a diabetes en una población anciana prediabética (definida por un %HbA1c entre 5,7% y 6,4% una glucemia en ayunas entre 100-125 mg/dl, o ambas) en un ámbito comunitario. La conclusión del estudio es que, aunque la prevalencia de la prediabetes es elevada en esta población, la progresión a diabetes no fue frecuente en el período estudiado (6,5 años) siendo más habituales la regresión a la normoglucemia y la muerte. Esto sugiere que el diagnóstico de prediabetes en ancianos no es una entidad robusta para predecir dicha progresión, lo que les lleva a afirmar que si un paciente llega a mediados de los 70 sin un diagnóstico de diabetes, es poco probable que llegue a contraer esta enfermedad.

El sobretratamiento de la DM2 en ancianos produce daños Ahora nos encontramos practicando la prevención cuaternaria, para proteger a los pacientes de la sobremedicalización y el sobretratamiento. En este estudio observacional, el tratamiento excesivo en ancianos con DM2 (definido como un %HbA1c constante <7) se asocia con un mayor riesgo de hospitalización por hipoglucemia. Si además se utilizan fármacos hipoglucemiantes (sulfonilureas y/o insulina) el riesgo se incrementa. Una revisión sistemática reciente encontró, así mismo, una alta prevalencia de sobretratamiento en pacientes institucionalizados, especialmente aquellos con demencia.

Los iSGLT2 y aGLP1 reducen la mortalidad por cualquier causa y la de origen cardiovascular, los IAM no mortales y la insuficiencia renal en pacientes con DM2 A este artículo y a la guía que emana de sus resultados (recuerda: sin revisión sistemática de respaldo, no es una guía de práctica clínica basada en la evidencia) le dedicamos en el blog sendos artículos (1, 2) por lo que te remitimos a ellos para conocer todos los detalles. No obstante, partiendo de los datos publicados aquí hemos elaborado esta tabla para los pacientes con DM2 y ≥3 factores de riego que, posiblemente, son el grupo más interesante en atención primaria. Como puedes ver, los resultados son discretos (excepción hecha de la mortalidad por cualquier causa con los iSGLT2) y al cotejarlos con los obtenidos en otros grupos de pacientes (en prevención 1ª con <3 factores de riesgo; prevención secundaria con ICC o ERC y prevención 2ª con ICC y ERC) se advierte un gradiente de utilidad de los iSGLT2 y aGLP1 desde los pacientes más leves a los más graves, lo que habrá de ser tenido en cuenta a la hora de utilizar con eficiencia estos fármacos y no crear falsas expectativas. Con fondo verde los resultados en variables clínicas y en rojo en eventos adversos.

El ejercicio físico es la intervención más importante para conseguir una mejora sostenida en pacientes con lumbalgia Esta revisión sistemática incide en la eterna disyuntiva entre el abordaje farmacológico y el no farmacológico en la lumbalgia en atención primaria. Según los autores, ejercicio, AINE orales, duloxetina y opoides son útiles en la reducción de al menos un 30% del dolor, pero los abandonos del tratamiento en los dos últimos casos son frecuentes y el ejercicio se impone como única estrategia sostenible en el tiempo.

Los relajantes musculares no son efectivos en el tratamiento de la lumbalgia Muy relacionado con lo anterior, esta revisión sistemática se centró en la seguridad y eficacia de los relajantes musculares benzo y no benzodiacepínicos, en la lumbalgia. Las conclusiones son demoledoras con una eficacia poco relevante desde el punto de vista clínico en fármacos no exentos de efectos adversos.

Tratamiento no farmacológico del dolor crónico Si los artículos anteriores ponen el foco en la importancia del abordaje no farmacológico del dolor, en esta revisión sistemática de la Agency for Healthcare Research and Quality se abre el foco a patologías de gran prevalencia en atención primaria como la fibromialgia o la artrosis aunque, en términos generales, la calidad de la evidencia disponible es baja.

La dosis de 325 mg/día de ácido acetilsalicílico no presenta ventajas respecto a la de 81 mg/día en la prevención 2ª cardiovascular Este ensayo clínico pragmático y abierto establece que no hay diferencias en términos de eficacia entre ambas dosificaciones y que la adherencia es superior con la dosis de 81 mg. Recordemos al respecto que uno de los criterios STOPP establece la no utilización de dosis de ácido acetilsalicílico >160 mg por no tener un coeficiente beneficio/daño favorable para el paciente.

El consumo de huevos no se asocia con el riesgo cardiovascular Esta otra vieja controversia trata de dilucidarse con una revisión sistemática y meta análisis que incluyó 23 estudios observacionales con más de 1,4 millones de pacientes y un seguimiento medio de 12,3 años para concluir lo siguiente:

Con semejantes resultados, esperamos que la cosa ha quedado definitivamente aclarada, no obstante, si este asunto es de especial interés para ti, te recomendamos esta lectura y esta otra.

Incrementar la dosis de antidepresivos desde la dosis mínima no mejora los resultados La depresión y su tratamiento siguen dando que hablar y, en los últimos meses, se han producido novedades que iremos abordando en el blog. En esta ocasión, esta revisión sistemática abunda en la controversia sobre las dosis empleadas para concluir que, en el caso de los antidepresivos de nueva generación, incluidos los ISRS, la venlafaxina y la mirtazapina, la titulación inicial durante las primeras 8 semanas de tratamiento no proporciona ningún beneficio sobre comenzar con la dosis mínima en pacientes con depresión moderada a grave. Desafortunadamente, esto implica que tenemos que esperar de 6 a 8 semanas para juzgar la respuesta al tratamiento antes de pasar a otro medicamento.

La vitamina C no añade mejora la eficacia de los suplementos de hierro Sin duda recordarás aquello del pH ácido para mejorar la absorción del hierro, de ahí que se recomiende el ácido ascórbico para estos menesteres. La teoría es plausible, pero vamos a la práctica: en este ensayo clínico de equivalencia se observó que ambas estrategias (suplemento de hierro con/sin vitamina C) son equivalentes -como se puede apreciar en el resumen- en las variables analizadas.

En varias infecciones tratadas en atención primaria se pueden utilizar tratamientos cortos con antimicrobianos Desde hace unos años se vienen publicado diversos estudios cuya conclusión más relevante es que los tratamientos con antimicrobianos pueden acortarse sin que ellos afecte negativamente a la eficacia. En este contexto, el American College of Physicians publicó el año pasado una guía que viene a resumir la evidencia actual con recomendaciones tan interesantes como estas:

Los AINE tópicos deben ser la primera opción terapéutica en el abordaje del dolor muscular De nuevo el American College of Physicians esta vez de la mano de la American Academy of Family Physicians publicó en 2020 una guía con 4 recomendaciones sobre el manejo de lesiones musculoesqueléticas distintas a la lumbalgia. Basándose en una revisión sistemática y un meta análisis en red, recomiendan el diclofenaco tópico como terapia de primera línea y realizan una recomendación condicional para los AINE orales, el paracetamol, la acupresión o la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea. No se recomiendan los opioides (incluido el tramadol) por tener un perfil de seguridad menos favorable.

Sobre el lugar en la terapéutica de los AINE tópicos en la artrosis escribimos esta entrada en un lejano 2012 basada en una revisión de la Cochrane y que hilamos con la (entonces) nueva edición de la guía del NICE. Como ves, pasan los años y seguimos masticando los mismos temas.

Colofón Llegamos al final de este extenso artículo (recuerda que no hemos reseñado todo lo mucho y bueno que incluye el original) aclarando qué es eso de los POEM que incluíamos en el título. Un POEM es el acrónimo de Patient Oriented Evidence tha Matters, expresión que podríamos traducir como evidencia relevante orientada al paciente. O sea, la evidencia que va al core de la cuestión, por un lado, e investiga la seguridad y eficacia de los medicamentos sobre variables que importan a los pacientes, por otro. Ahí es nada, en un mundo trufado de estudios sobre cómo suben o bajan variables como el colesterol, la presión arterial o la densidad mineral ósea, entre otros.

Se puede crear pintura, escultura y música abstracta, pero una casa, un amor y un poema, no pueden ser abstractos dicen que dijo Gloria Fuertes. En Medicina -como hemos visto hoy- igualmente, mejor lo concreto que lo abstracto.