(BMJ) Lugar en la terapéutica de los iSGLT2 y aGLP1en pacientes con DM2

Comenzamos 2021 alejando el foco de la COVID-19, sus vacunas y tratamientos, para volver a dirigirlo a la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y más concretamente, a los 2 subgrupos terapéuticos estrella de los últimos años: los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) y los agonistas del receptor del Glucagon-Like-Peptide-1 (aGLP1). El motivo no ha sido otro que la publicación por el BMJ de un artículo -firmado entre otros por Gordon Guyatt alma mater de uno de esos libros– cuyo objetivo ha sido evaluar la evidencia que avala la seguridad y eficacia de los medicamentos incluidos en dichos subgrupos en pacientes con DM2 y un amplio abanico de riesgo cardiovascular y renal. Con el fin de determinar su lugar en la terapéutica, añadimos nosotros. Sin más dilación, glosaremos su contenido:

Metodología Revisión sistemática y meta-análisis reticular de ensayos clínicos aleatorizados (ECA). Se describe la búsqueda. Se describen los criterios de inclusión de los estudios seleccionados. Se evalúa la certeza de las evidencias con GRADE. Se evalúa el riesgo de sesgo de los estudios con la herramienta Cochrane. Registrada en PROSPERO. Panel de autores multidisciplinar que incluye pacientes. Los resultados se expresan en efecto absoluto estimado del tratamiento por cada 1.000 pacientes tratados durante 5 años en pacientes de muy bajo riesgo (sin factores de riesgo cardiovascular; CV) bajo riesgo (3 o más factores de riesgo CV) alto riesgo (enfermedad renal crónica; ERC) y muy alto riesgo (enfermedad CV y ERC establecidas). Más detalles en el material suplementario.

Resultados La revisión sistemática incluyó 764 ECA. Los resultados se refieren a la adición de iSGLT2 y aGLP1 al tratamiento antidiabético preexistente y quedan resumidos en las siguientes tablas referidas, respectivamente, a los resultados de los iSGLT2 vs placebo; aGLP1 vs placebo e iSGLT2 vs aGLP1 en las variables de eficacia y seguridad investigadas:

El original incluye una tabla adicional (tabla 4) referida al efecto absoluto sobre la mortalidad por cualquier causa en base al riesgo CV y renal basal del paciente.

Conclusión de los autores En pacientes con DM2, los iSGLT2 y aGLP1 reducen los eventos cardiovasculares y renales con importantes diferencias en términos de beneficios y daños. Los beneficios absolutos están determinados por el perfil de riesgo de los pacientes, lo que tiene importantes implicaciones para la práctica clínica tal y como se refleja en las BMJ Rapid Recommendations que emanan directamente de esta revisión sistemática.

Fuente de financiación Ninguna declarada.

Comentario Glosar en unas líneas el contenido y alcance de esta publicación se nos antojan, de inicio, una misión imposible por todo lo que hay que subrayar, concluir o matizar. Empecemos diciendo que este tipo de ejercicios teóricos (de factura intachable, todo hay que decirlo) tienen la utilidad de orientarnos sobre la dirección que están tomando los resultados obtenidos en el maremágnum de ensayos clínicos publicados. Pero les ocurre igual que cuando comenzamos a ascender: cada vez vemos más tierra bajo nuestros pies, pero los detalles se van desdibujando. Un solo ejemplo para ilustrar este aserto: en una entrada anterior vimos cómo la ertugliflozina no era mejor -en el contexto analizado- que un placebo. Sin embargo, detalles de este calibre no aparecen reflejados en el artículo de hoy.

En otras palabras, esta revisión sistemática es una excelente brújula que nos permite ver, con el macro puesto cuál es -globalmente- el impacto de añadir iSGLT2 y aGLP1 al tratamiento habitual de la DM2, con el extra añadido de medir dicho impacto en función del grado de riesgo del paciente. Desde esta perspectiva, podemos sacar 3 conclusiones a vuelapluma: dicho impacto es, en general, positivo en la salud de los pacientes, el impacto de los iSGLT2 es -de nuevo, generalizando- superior al de los aGLP1 y, lo más importante: la magnitud del impacto varía enormemente en función del riesgo basal del paciente.

Nos vamos a detener con otro ejemplo en esta última conclusión y para ello, utilizaremos los datos de la tabla 4 del original. Con unos sencillos cálculos podemos ver que necesitamos tratar a 200 pacientes de muy bajo riesgo con un iSGLT2 durante 5 años para evitar 1 muerte y solo 21 de muy alto riesgo para obtener idéntico resultado. Con sus correspondientes intervalos de confianza, claro. Aunque para ver la magnitud de los resultados en perspectiva te sugiero que bichees esta página. En cualquier caso, todo lo anterior ilustra una idea clave: como ocurre en otros ámbitos de la farmacoterapia, el café para todos no es una receta idónea por lo que, si queremos sacarle el máximo provecho a las últimas incorporaciones al arsenal terapéutico de la DM2 deberemos tener muy presente el contexto del paciente. Y no solo el clínico.

No hacerlo puede crear una falsa sensación de seguridad que nos aleje de otras herramientas terapéuticas tan o más útiles que estas. Y nos estamos refiriendo, como bien sabes, a los imprescindibles e irrenunciables hábitos de vida saludables, con la tríada dieta-ejercicio-descanso a la cabeza.

Antes de terminar, no quiero dejar pasar la ocasión de recomendarte la atenta lectura de estos 2 números (1, 2) de Infac que se centran en el lugar en la terapéutica de los iSGLT2 y los aGLP1 cuyas conclusiones y recomendaciones complementan el artículo del BMJ. De hecho, este nos da las claves macro de la cosa, aquellos nos permite aterrizar las evidencias en la consulta del día a día y todos son de gran utilidad para hacer un uso seguro, eficaz y juicioso de los nuevos antidiabéticos.

Como dicen que dijo Cicerón, no basta con adquirir sabiduría, es preciso además saber usarla. Te toca mover a ti…

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