El Canadian Family Physician es el órgano de expresión científica del Colegio de Médicos de Familia de Canadá y una fuente de información sobre medicamentos muy apreciada porque tiene una estrecha relación con otras dos que alguna vez hemos citado en este blog: Tools for Practice y RxFiles, que constituyen dos fuentes de cabecera para muchos autores. El mes pasado el CFP publicó una revisión de RxFiles, cuyo objetivo ha sido analizar, con un caso clínico como excusa, la evidencia que avala el uso de la doble antiagregación en la prevención secundaria de un ictus/AIT. Como este tema es controvertido, vamos a ver qué da de sí dicha evidencia y qué recomendaciones podemos sacar para los clínicos. Dice así… (más…)
Ácido acetilsalicílico
Doble antiagregación plaquetaria: últimas evidencias y penúltimas recomendaciones
La doble antiagregación fue abordada anteriormente en este blog como consecuencia de la publicación en el European Heart Journal de un macroestudio observacional cuyos resultados -en términos de seguridad y eficacia- nos llevaron a afirmar en el habitual Comentario que no podíamos recomendar alegremente la interrupción de la doble antiagregación en dichos pacientes transcurridos 12 meses del caso índice, tal y como recomiendan las guías. En los últimos días se han publicado -como los lectores de Hemos leído saben- 3 estudios que dan luz sobre la eterna polémica de cuánto debe durar la doble antiagregación plaquetaria. En aras de sacar provecho de las nuevas evidencias, los hemos glosado y hemos tratado de ordenar un montón de ideas interesantes que se desprenden de sus resultados y que ahora, queremos compartir contigo. Son éstas… (más…)
(FDA) Desaconsejan el uso de AAS en prevención primaria cardiovascular
Anoche cayó en nuestras manos este artículo de Forbes que se ha hecho eco de la decisión de la Food and Drug Administration de desaconsejar el uso de ácido acetilsalicílico (AAS) en la prevención primaria cardiovascular. A algunos les puede sorprender esta recomendación, que ha seguido a un intenso y prolongado debate sobre la utilidad de este antiagregante como preventivo en personas sanas. ¿Por qué ahora? Se preguntarán otros. Y la razón -como casi siempre- es de índole comercial, pues el órgano regulador norteamericano ha denegado una vieja solicitud de Bayer Healthcare para ampliar las indicaciones del AAS y poder acceder de forma oficial (y legal) a un jugosísimo mercado.
Sea como fuere, Bayer ha visto frustradas sus pretensiones a pesar de que el AAS se usa ampliamente en esta indicación: si buscamos las recomendaciones actuales de las grandes sociedades científicas, veremos que actualmente la American Heart Association recomienda su uso en pacientes de alto riesgo. Por su parte, la American Diabetes Association matiza esta recomendación y distingue entre pacientes -diabéticos, of course- con alto, bajo o riesgo intermedio, apostando por la antiagregación a bajas dosis (75-162 mg/día) en pacientes con un riesgo a 10 años ≥10% y sin riesgo de hemorragia, descartándola en los de bajo riesgo y manteniéndola como una opción en los de riesgo intermedio. Este criterio, es compartido por la American Academy of Family Physicians.
(Ann Intern Med) AAS vs dalteparina en la profilaxis de TEV en pacientes sometidos a artroplastia de cadera
Hoy queremos comenzar recomendando un blog mejicano que, a lo peor, aún no sigues. Sin Estetoscopio, está liderado por Carlos Cuello (@CharlieNeck) y Giordiano Pérez y su especialidad es la MBE y la transferencia del conocimiento. En su último post nos explican el árido tema de los intervalos de confianza -y sus implicaciones– con un sencillo y didáctico ejemplo al alcance de todos. Pero en su blog hay mucho, mucho más. También queremos destacar la última actualización de la guía de práctica clínica de artrosis de rodilla de la American Academy of Orthopaedic Surgeons que deja a los pies de los caballos a condroitín sulfato y glucosamina, cuyo uso no recomiendan específicamente y hace recomendaciones muy concretas sobre el uso de AINE (tópicos y orales) y opioides en esta patología.
El estudio de hoy se ha publicado en Annals of Internal Medicine y ha tenido como objetivo comparar la seguridad y eficacia de la profilaxis antitrombótica extendida del ácido acetilsalicílico (AAS) y dalteparina -tras una profilaxis inicial de 10 días con ésta- en pacientes que han sufrido una artroplastia total de cadera. Y éstos, son los resultados… (más…)
(N Eng J Med) AAS en la prevención de recaídas en pacientes con TEV idiopático
Ayer se publicó en The New England Journal of Medicine un estudio conocido por el horrible acrónimo de WARFASA, que ha tenido como objetivo evaluar el beneficio clínico del ácido acetilsalicílico (AAS) en la prevención de recaídas -tras interrumpir el tratamiento con antagonistas de la 
vitamina K- en pacientes que han sufrido un tromboembolismo venoso (TEV) no provocado, esto es, sin que medien factores de riesgo conocidos (cirugía, traumatismos). Interesantísimo estudio, que pone al rojo vivo el estado de la cuestión con numerosos fármacos de nuevo cuño pugnando por hacerse con la vitola de gold standard. El AAS presenta su candidatura y éstas son sus credenciales… (más…)
(Lancet) Los beneficios preventivos del AAS en el cáncer son insuficientes para recomendar su uso indiscriminado
Ayer publicó The Lancet tres estudios y un editorial sobre el efecto preventivo del cáncer del ácido acetilsalicílico (AAS). Resumirlos de forma acertada sin omitir nada relevante y dar las claves del alcance de sus resultados, no es nada fácil. Pero hete ahí que en NHS Choices lo han logrado con su maestría habitual. Así que, en vez de zambullirnos en estos sesudos meta-análisis, le hemos
echado un vistazo al artículo que han publicado en su web, con el que pretenden dar respuesta a algunos alegres titulares de prensa, poniendo un poco de cordura en lo que podría suponer una espiral aspirinizante. De todo lo leído, nos quedamos con lo siguiente. Atención, porque la evidencia puesta encima de la mesa, es importante… (más…)
Una carta, tres artículos y un Nobel
Tras esta semanita de asueto, volvemos con numerosas novedades. En primer lugar, destacamos la Carta al Director de Eduardo López-Briz y Vicente Ruiz-García en Medicina Clínica dando réplica a un artículo titulado Dolor irruptivo en cáncer cuya lectura nos dejó en su día cierto regusto a publirreportaje del fentanilo. Con un estilo impecable y elegante, en un breve artículo titulado Fentanilo transmucoso oral y dolor irruptivo en cáncer Eduardo y Vicente ponen los puntos sobre las íes en relación a la evidencia existente en el tratamiento del dolor irruptivo, donde fentanilo no ha demostrado a día de hoy -que sepamos- su superioridad sobre la morfina ni en términos de seguridad, ni de eficacia. Pero es muchísimo más caro. Entroncamos este asunto con la entrada de Vicente Baos en su blog sobre la triste realidad del uso que algunos clínicos dan a los parches de fentanilo, recomendando cortarlos, lo que altera gravemente la farmacocinética de liberación de un fármaco cuya sobredosis puede ser, no lo olvidemos, mortal. Item más sobre el fentanilo: ahora que tenemos formulaciones transmucosa orales, tabletas bucales, comprimidos sublinguales, dispositivos intranasales transmucosa nasal y las que vengan, hay que recordar que presentan graves problemas de intercambiabilidad, como ya comentamos en un post anterior, lo que es un problema añadido a su uso rutinario en atención primaria, medio en el que consideramos que la morfina oral sigue siendo el fármaco de referencia. (más…)
(Am Heart J) ¿Utilizamos los beta-bloqueantes, en pacientes postinfartados, a dosis infraterapéuticas?
Intensa semana ésta para todos los FAP de España que celebraremos, a partir de mañana, el 15 Congreso de la SEFAP en Zaragoza. Así pues, semana de mucho Twitter y poco blog. Pero antes de hacer las maletas, queremos dejar constancia de dos interesantes estudios. El primero de ellos ha visto la luz en la sección Online First de The Lancet y, bajo el título Long-term effect of aspirin on colorectal cancer incidence and mortality: 20-year follow-up of five randomised trials ha tenido como objetivo evaluar los efectos del ácido acetilsalicílico en la incidencia y mortalidad del cáncer colorrectal en relación a la dosis utilizada, duración del tratamiento y localización del tumor. Los autores -que no contaron con financiación externa- analizaron los datos de ensayos clínicos con un mínimo de 1.000 participantes y una mediana de seguimiento de, al menos, 2,5 años. 4 estudios cumplieron los requisitos: 2 en prevención primaria de episodios vasculares (Thrombosis Prevention Trial y British Doctors Aspirin Trial) y 2 en secundaria (Swedish Aspirin Low Dose Trial y UK-TIA Aspirin Trial). Los 4 ECA tuvieron una duración media de 6,0 años y la mediana de seguimiento fue de 18,3. Los pacientes asignados al ácido acetilsalicílico obtuvieron una reducción del riesgo de sufrir un cáncer de colon a 20 años (HR=0·76; IC95% 0·60–0·96; p=0·02) y de la mortalidad (HR=0·65, 0·48–0·88), pero no del cáncer rectal. Con estos resultados, la principal conclusión del estudio es que el AAS tomado durante varios años a dosis de, al menos, 75 mg/día redujo la incidencia a largo plazo y la mortalidad asociadas al cáncer colorrectal. Los beneficios, fueron superiores en los tumores proximales de colon que, por otra parte, no son prevenidos de forma efectiva por los cribados con sigmoido o colonoscopia. El estudio es comentado en un artículo que con el elocuente título de Aspirin to prevent colorectal cancer: time to act? cuya lectura recomendamos: los autores señalan, de forma clara y rotunda 5 limitaciones importantes que nos deberían hacer reflexionar antes de tomar en consideración sus conclusiones. Eso, sin olvidar que no hay ensayos clínicos ad hoc que hayan estudiado el efecto del ácido acetilsalicílico en esta importante indicación.
El segundo estudio ha salido publicado en el American Heart Journal con el título β-Blocker use following myocardial infarction: Low prevalence of evidence-based dosing y ha tenido como objetivo determinar si las iniciativas basadas en la evidencia para incrementar el uso de beta-bloqueantes al alta, han tenido algún impacto en la infradosificación de estos medicamentos. Objetivo cinco estrellas que va mucho más allá de la determinación del coeficiente beneficio/riesgo de un fármaco o las habituales trifulcas sobre la selección, para adentrarse en el inhóspito mundo de la adecuación. Ponte el salacot y exploremos juntos su contenido… (más…)
(BMJ) AAS en prevención primaria en diabéticos: una evidencia poco sólida
El British Medical Journal ha publicado en la sección Research de su página web un interesante artículo titulado Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials que es hoy el objeto de nuestro comentario.
Metodología: El estudio es un meta-análisis de ensayos clínicos controlados que ha tenido como objetivo evaluar los beneficios y perjuicios asociados al uso de bajas dosis de ácido acetilsalicílico (AAS) en pacientes diabéticos sin enfermedad cardiovascular previa. La búsqueda se realizó en Medline y el registro central de ensayos clínicos controlados de la Cochrane entre 1.966 y noviembre de 2.008. Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados, prospectivos, controlados, cegados o no, realizados con diabéticos que se asignaron a un grupo de tratamiento con AAS o a un grupo control (con un placebo o sin tratamiento) en los que se investigó la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular. Así mismo, los autores incluyeron los subgrupos de diabéticos reclutados en estudios realizados con población general o pacientes con un riesgo cardiovascular mixto, en los que se ensayó el AAS en esta indicación. Las variables de resultado analizadas fueron la mortalidad por cualquier causa, la muerte de origen cardiovascular y los IAM y ACV no mortales. Se identificaron 157 estudios relevantes que, tras aplicar los criterios de inclusión reseñados quedaron reducidos a 6 (n=10.117). Entre las causas de exclusión de los estudios destacan la no aleatorización (n=57) y la investigación de fármacos distintos al AAS (n=66). Se tuvo en cuenta la calidad metodológica de los estudios incluidos. (más…)
