Llegamos, tras casi 14 años de andadura y 2,5 millones de visitas, al post número 700 de este blog. Y para celebrar la efeméride, vamos a hacer un monográfico dedicado a la depresión que reverdezca los laureles de las entradas previas que hemos publicado durante la andadura de este blog. Para ello, utilizaremos la guía del NICE (actualizada hace unos meses) y el resumen que publicó el BMJ para estructurar unos contenidos que iremos salpimentando con otras recomendaciones que pueden ser de gran utilidad para los profesionales de atención primaria. Comenzamos:

Concepto La depresión se refiere a una amplia gama de problemas de salud mental caracterizados por la
ausencia de afecto positivo (pérdida de interés y de la capacidad de disfrutar de cosas y experiencias) bajo estado de ánimo y una serie de síntomas emocionales, cognitivos, físicos y conductuales asociados. La actualización de la guía distingue entre less severe y more severe depression que, para la ocasión traduciremos como depresión menos grave y más grave, que quedan perfectamente definidas en el documento original (págs. 86 a 88) y supone un cambio conceptual importante respecto a la versión de 2009.

Retos La experiencia nos indica que el tratamiento de la depresión plantea importantes áreas de mejora, algunas de los cuales son: menos de la mitad de las personas afectadas reciben tratamiento, a pesar de una mayor provisión de terapias psicológicas y antidepresivos; la mayoría de las personas con tratamiento toman antidepresivos a pesar de las recomendaciones de las guías de ofrecer terapias psicológicas primero; existe una preocupación por el aumento de cronificación de los medicamentos antidepresivos, lo que provoca que muchas personas estén experimentando síntomas de abstinencia y teniendo dificultades para interrumpirlos cuando sea apropiado. Además de la terapia cognitiva conductual en la actualidad contamos con otros tratamientos psicológicos que se han mostrado prometedores en los últimos años, como la activación conductual y las terapias basadas en la atención plena, que podrían ofrecer más alternativas a los antidepresivos en el futuro.

Consideraciones previas al tratamiento 1.- Sospechar una posible depresión (particularmente en pacientes con un historial personal de depresión o patologías crónicas que conllevan un deterioro funcional) si durante el último mes se ha sentido decaído, deprimido o desesperanzado y si, además, durante ese período, ha sentido poco interés o placer haciendo cosas (anhedonia). La respuesta afirmativa a cualquiera de estas cuestiones, inicia un procedimiento en el que es importante:
2.- Realizar una exhaustiva evaluación inicial que aborde cuestiones como el historial previo de episodios depresivos y la coexistencia de otros trastornos mentales o físicos; un historial de humor maníaco; la respuesta a tratamientos previos; la existencia de red social de apoyo; hábitos de vida; etc. En este contexto también es importante valorar la conducta suicida (ideación suicida e intentos de autolisis) antes de tomar otras decisiones.
3.- A la hora de seleccionar el tratamiento, hay que discutir con el paciente aspectos como a qué achaca él su situación actual; cuáles son sus preferencias (incluyendo el deseo de no tratarse) involucrando a familiares y cuidadores; cuál ha sido su experiencia previa, si ha habido episodios previos de depresión y -muy importante- cuáles son sus expectativas respecto al tratamiento.
4.- Todos los tratamientos deben ir precedidos de una evaluación de las necesidades; un plan personalizado que tenga en cuenta los problemas físicos y mentales concurrentes y el historial de tratamientos previos, así como cualquier barrera al tratamiento detectada.

Tratamiento farmacológico Por razones obvias nos vamos a centrar en el abordaje farmacoterapéutico, aunque la guía tiene apartados específicos para las terapias psicológicas que conviene leer y tener presentes. Respecto a aquel, al plantearnos la prescripción de un fármaco, se debe discutir con el paciente:
1.- Las razones por las que se plantea la medicación y la selección de antidepresivo efectuada.
2.- La dosis y cómo realizar el ajuste posológico.
3.- Los beneficios esperados del tratamiento y los potenciales daños asociados.
4.- Cualquier duda del paciente sobre el inicio o la interrupción del tratamiento.

Una vez prescrito, el paciente debe tener como mínimo la siguiente información:
1.- Cuáles son los efectos del tratamiento y cuánto tardarán en aparecer (normalmente, sobre 4 semanas).
2.- Cuándo va a ser la primera revisión del tratamiento (1 o 2 semanas, según los casos).
3.- Instrucciones para la toma (momento del día, interacciones con alimentos y medicamentos, consumo de alcohol).
4.- Por qué es necesario revisar el tratamiento de forma periódica y cómo puede participar el paciente en el seguimiento de un tratamiento que, aunque ha de prolongarse un mínimo de 6 meses, deb revisarsee periódicamente.
5.- Los síntomas de retirada y cómo minimizarlos (ver el apartado de deprescripción).

Seguridad de los antidepresivos y selección en casos específicos Para este apartado, hemos seleccionado esta revisión, al margen de la guía del NICE que incluye la siguiente tabla:

Tratamiento farmacológico en personas con riesgo de suicidio En pacientes con una edad entre 18-25 años o en los que se estime que existe un riesgo de suicidio, se recomienda:
1.- Evaluar su estado mental antes de iniciar la prescripción, a ser posible, de forma presencial.
2.- Establecer una estrategia de gestión del riesgo, dado que al inicio del tratamiento es posible que se incremente la ideación suicida.
3.- Revisar el tratamiento a la semana de iniciarlo o incrementar la dosis, indagando en la potencial conducta suicida.
4.- Revisar al paciente tantas veces como sea necesario, pero no más tarde de las 4 semanas del inicio.
5.- Tener en cuenta la toxicidad de los distintos fármacos en caso de sobredosis. Por este motivo, no se debe comenzar el tratamiento con antidepresivos tricíclicos de forma rutinaria.

Tratamiento farmacológico en ancianos Cuando se prescriban antidepresivos a ancianos:
1.- Tener en cuenta el estado de salud global del paciente, comorbilidades e interacciones con el resto del tratamiento.
2.- Monitorizar los efectos adversos y tener presente el incremento del riesgo de caídas y fracturas.
3.- Estar alerta con los síntomas de hiponatremia (particularmente en aquellos de especial riesgo, como los que toman diuréticos).

Otros apartados de interés, que solo vamos a mencionar, son el uso del litio y los antipsicóticos como potenciadores del tratamiento antidepresivo (págs. 24 a 27 del original).

Tratamiento de un nuevo episodio de depresión menos grave La guía recoge un apartado específico con recomendaciones para las personas que no quieren ser tratadas. En cuanto a las opciones de tratamiento, quedan resumidas en la siguiente gráfica. Cada intervención tiene su abordaje específico y puede utilizarse como primera opción, aunque a la hora de seleccionar se tendrán en cuenta su grado de intrusión y los costes.

En lo relativo al tratamiento farmacológico, en estos casos se recomienda un antidepresivo ISRS que deberá tomarse un mínimo de 6 meses. Más información, en la tabla de la pág. 44 del original.

Tratamiento de un nuevo episodio de depresión más grave Las opciones en este contexto son las incluidas en la siguiente gráfica:

En relación al tratamiento farmacológico, se recomienda iniciarlo con un antidepresivo ISRS o IRSN que se continuará, al menos, 6 meses. Los primeros, por su mejor perfil de tolerabilidad, serán la primera opción en la mayoría de los casos. No obstante, pueden utilizarse otros antidepresivos si están indicados en base al historial del paciente. Más información, en la pág. 53 del original.

Prevención de recaídas El paciente debe ser consciente de que el riesgo de recaídas aumenta si:
1.- Hay un historial previo de recurrencias, particularmente en los 2 años previos.
2.- Hay un historial previo de respuesta incompleta a tratamientos previos.
3.- El paciente desarrolla estrategias de afrontamiento poco útiles (evitación, rumiación).
4.- Hay un historial previo de depresión grave (incluido personas con deterioros graves de la funcionalidad).
5.- Concurren otros problemas físicos o mentales.
6.- Existen factores personales, sociales y ambientales que contribuyen a la depresión.
7.- Por otra parte, se deben discutir con los pacientes los potenciales riesgos de continuar el tratamiento de forma prolongada, como efectos adversos (riesgo de hemorragias y disfunción sexual) o problemas a la hora de interrumpirlo.
8.- Si una persona decide no prolongar el tratamiento para prevenir la recaída, se le debe instruir sobre cómo interrumpirlo y animarle a buscar ayuda lo antes posible si nota que los síntomas de depresión empeoran.

Tratamiento de segunda línea Si tras 4 semanas a una dosis terapéutica el paciente no responde al tratamiento se deberá investigar si hay factores personales, sociales o ambientales, enfermedades físicas o mentales que pueden ser la causa y el grado de adherencia al mismo. En caso negativo, se deberá revisar el diagnóstico. Desde el punto de vista farmacológico, las opciones son:
1.- Cambiar el tratamiento psicológico.
2.- Añadir un ISRS a dicho tratamiento.
3.- Cambiar a un ISRS solo.
4.- Otras opciones incluyen incrementar la dosis (siempre dentro del rango terapéutico) y cambiar de antidepresivo: por ejemplo, de un ISRS a otro o a otro tipo (IRSN, antidepresivo tricíclico o IMAO). Respecto a la vortioxetina, la guía comenta que se debe tener en cuenta cuando no ha habido una respuesta (o esta ha sido limitada) en 2 tratamientos previos.
5.- Por otra parte, a una persona con depresión, sin respuesta satisfactoria al tratamiento antidepresivo, que no desea ser tratado con psicoterapia, sino con una combinación de fármacos, deberá informarse del mayor riesgo de sufrir efectos adversos. Las opciones de tratamiento, en este caso incluirían: añadir un antidepresivo de otra clase (por ejemplo, mirtazapina o trazodona a un ISRS) o combinarlo con un antipsicótico de 2ª generación o litio. Se recomienda consultar las fichas técnicas para ver las indicaciones autorizadas en cada caso. (Ver más adelante).

Tratamiento de la depresión crónica y de las personas con trastornos de la personalidad Estos dos escenarios son también abordados específicamente en la guía, aunque no los vamos a reflejar aquí por considerar que son pacientes que, por lo general, son tratados por los especialistas en Salud Mental. No obstante, puedes encontrar la información en las págs. 70 y 73, respectivamente, del original.

Tratamiento de la depresión en poblaciones específicas Para cubrir este apartado hemos recurrido al documento de consenso del Servicio Andaluz de Salud al que puedes acceder aquí que nos parece, por su contenido y actualidad, una referencia imprescindible:

Si necesitas ampliar la información de la tabla te recomendamos acudir a la web del Specialist Pharmacy Service que ha publicado monográficos sobre el uso de antidepresivos en lactancia, pacientes coronarios, o con disfagia, sin desmerecer en absoluto fuentes como esta, que aborda el espinoso uso de estos medicamentos en pacientes adolescentes.

Combinaciones de antidepresivos En algunas ocasiones es adecuado combinar antidepresivos. Existen varias combinaciones que pueden ser teóricamente complementarias atendiendo a los mecanismos de acción, aunque la evidencia que respalda su seguridad y eficacia es débil:

Cambio de antidepresivo Como se ha indicado anteriormente, hay situaciones que pueden requerir un cambio de un antidepresivo por otro. Sobre este particular, el SPS ha publicado una completísima serie de documentos sobre este apartado cuyo abordaje excede, con mucho, los propósitos de este post. No obstante, te recomendamos tenerlos a mano porque orientan de forma muy adecuado sobre cuándo plantearse el cambio, qué cambios hacer, qué estrategia seguir para efectuarlo o cómo hacer el seguimiento del paciente tras el cambio.

Interrupción del tratamiento El paciente debe ser informado que, si desea interrumpir el tratamiento, debe contar con el profesional sanitario que le atiende, ya que si lo hace de forma abrupta, se olvida de alguna dosis o no la toma de forma completa puede sufrir síntomas de deprivación, como los recogidos en la tabla siguiente:

Así mismo, debe informarse que estos síntomas suelen ser leves y auto limitados en el tiempo (usualmente 1-2 semanas) aunque a veces pueden ser graves y prolongarse, lo que dificulta la retirada de la medicación. Al interrumpir el tratamiento, deberemos tener en cuenta aspectos tales como:
1.- Perfil farmacocinético del fármaco (vida media, por ejemplo, ya que los de vida media corta deben ser retirados de una forma más gradual.
2.- Reducir la dosis hasta la interrupción total paso a paso, prescribiendo en cada ocasión un porcentaje de la dosis previa (por ejemplo, el 50%) aunque en ocasiones será aconsejable una reducción inferior (25%) o más rápida, si el paciente está sufriendo síntomas graves (hiponatremia, hemorragias gastrointestinales).
3.- Si una vez que manejamos dosis muy reducidas no es posible disminuirlas más con las fórmulas orales sólidas (comprimidos, cápsulas) podemos utilizar fórmulas líquidas, si están disponibles.
4.- Antes de continuar disminuyendo la dosis, debemos asegurarnos que el paciente que se han resuelto, si es el caso, los síntomas de discontinuación.
5.- La deprescripción total llevará semanas o meses. No obstante, se puede acelerar cuando se cambia un antidepresivo por otro.
6.- Tendremos en cuenta que hay fármacos, como la paroxetina y la venlafaxina que se asocian a un mayor riesgo de sufrir síntomas de retirada.

7.- Otros como la fluoxetina, debido a su prolongada vida media, pueden retirarse de la siguiente forma: si el paciente toma 20 mg c/24 h puede pautarse en días alternos; si toma dosis superiores (40 a 60 mg c/24 h) se debe utilizar el esquema general; entre cada reducción de la dosis dejaremos 1-2 semanas para valorar el efecto en el paciente.
8.- Si en este proceso el paciente experimenta efectos adversos graves, podemos utilizar la opción de restaurar la dosis previa.
9.- En cualquier caso deberemos asegurarnos que el paciente, durante la retirada, no está sufriendo una recaída de su enfermedad.

Para más información te recomendamos esta revisión sobre la interrupción del tratamiento antidepresivo y esta otra que profundiza en el síndrome de abstinencia o retirada.

Colofón El post de hoy nos ha quedado un poco largo de pierna, pero no importa, porque es una chuleta que pretende de forma sinóptica tener a un click de distancia los aspectos más relevantes del tratamiento actual de la depresión.

Para su redacción hemos utilizado algunos de los documentos que hemos ido filtrando en los últimos 2 años y que, por su calidad y actualidad, consideramos de referencia. Hay muchos más de los reseñados aquí. No nos resistimos a citar esta revisión de Nature que pone en solfa la hipótesis serotoninérgica del origen de la depresión (ojo a sus conclusiones: This review suggests that the huge research effort based on the serotonin hypothesis has not produced convincing evidence of a biochemical basis to depression. This is consistent with research on many other biological markers. We suggest it is time to acknowledge that the serotonin theory of depression is not empirically substantiated) y da vía libre al contenido de estas otras (1, 2) centradas en el impacto de la salud de nuestra microbiota en la depresión.

¿Se tratará en el futuro la depresión con una terapia erradicadora similar a las utilizadas con el Helicobacter pylori? ¿Serán los trasplantes fecales los que revolucionarán el tratamiento de esta enfermedad? ¿O veremos un resurgimiento de las sustancias psicodélicas, como la psilocibina?

Muchas preguntas y de momento, pocas respuestas. Lo que sí parece probable es que el futuro del tratamiento antidepresivo -sin olvidarnos del imprescindible abordaje psicoterapéutico ni, mucho menos, de unos hábitos de vida saludables– nos depara cambios apasionantes que pueden no tardar en llegar. O sí. Ya veremos. O no. No en vano dicen que fue Feynman -un genio de andar por casa- quien dijo aquello de que Ni siquiera la propia naturaleza sabe que camino va a seguir el electrón. A partir de ahí, todo lo demás…