(Ann Intern Med) GPC del ACP sobre cifras objetivo de control glucémico en DM2

Old Way New Way on BlackboardEn los últimos años estamos asistiendo a una eclosión de nuevos antidiabéticos no insulínicos e insulínicos cuyo aterrizaje en un mercado bastante maduro tiene como banda sonora a las trompetas de Jericó de una desaforada propaganda que atrona los oídos de los prescriptores con los vicios habituales: magnificar la eficacia, minimizar los riesgos y procurar que su producto se venda. Mientras más, mejor.

Estábamos observando el diluvio promocional cuando ha llamado nuestra atención una publicación que queremos que sirva de punto de amarre para un abordaje de la DM2 en el que prudencia, individualización y paciente formen el tridente de una alineación con muchos candidatos en el que el tratamiento no farmacológico no deja de correr la banda sin encontrar un hueco claro en el equipo.

Pero antes queremos reseñar un interesante artículo que ha tenido como objetivo superar la vieja clasificación de la diabetes, que no integra la amplia heterogeneidad de esta enfermedad, como forma de obtener una herramienta que permita individualizar el tratamiento e identificar a los individuos con mayor riesgo de sufrir complicaciones. Los autores identificaron 5 fenotipos:

1.- Pacientes con un inicio precoz de la enfermedad, un IMC relativamente bajo, mal control metabólico, deficiencia de insulina y presencia de anticuerpos anti glutamato descarboxilasa o GADA (diabetes autoinmune grave).

2.- Pacientes similares a los anteriores (jóvenes al debú, IMC relativamente bajo, baja secreción de insulina y mal control metabólico) pero GADA negativos (calificados diabetes insulín deficiente grave).

3.- Pacientes caracterizados por resistencia a la insulina y un IMC elevado (diabetes insulín resistente grave).

4.-  Pacientes obesos no insulín resistentes (diabetes leve relacionada con la obesidad).

5.- Pacientes de más edad que los anteriores pero similares a los del apartado 4 y con anomalías metabólicas modestas (diabetes leve relacionada con la edad).

Esta primera aproximación, con sus limitaciones, nos ha servido de entradilla antes de entrar en materia con el artículo de hoy: una guía que establece los objetivos de control glucémico del tratamiento farmacológico de la DM2 que de forma ultracentrifugada, se resume en estos 4 puntos…

Qué 1.- Los clínicos deben personalizar los objetivos de control glucémico en pacientes con DM2 mediante la discusión de los beneficios y daños del tratamiento farmacológico, las preferencias del paciente, el estado de salud general del paciente, sus expectativas de vida y los costes.

2.- Los clínicos deben establecer un objetivo de HbA1c entre el 7% y el 8% en la mayoría de los pacientes con DM2.

3.- Los clínicos deben desintensificar el tratamiento farmacológico en los pacientes con DM2 que consigan niveles de HbA1c <6,5%.

4.- Los clínicos deben tratar a los pacientes con DM2 para minimizar los síntomas de hiperglucemia y evitar establecer objetivos de HbA1c en pacientes con una expectativas de vida inferior a 10 años o con una edad avanzada (más de 80 años) institucionalizados o con patologías crónicas (como demencia, cáncer, ERC terminal o EPOC o ICC graves) porque los daños contrarrestan los beneficios en esta población.

Cómo Los autores hicieron una búsqueda de guías nacionales en la National Guideline Clearinghouse y la Guidelines International Network (GIN) de guías de práctica clínica en inglés que establecían objetivos de HbA1c en pacientes adultos con DM2. A las guías identificadas se les añadieron otras de uso común y fueron evaluadas con el AGREE II. La puntuación obtenida, fue:

Captura

Así mismo, se analizó la evidencia obtenida de 5 largos ensayos clínicos aleatorizados (ACCORD, ADVANCE, UKPDS (33 y 34) y VADT) a los que hacen referencia las guías.

Quién La guía fue elaborada y financiada por el American College of Physicians (ACP).

Comentario Del cuadro anterior queremos que te fijes en 2 detalles: en primer lugar, las mejores guías, AGREE en mano, son las del SIGN, NICE y VA/DoD. Y las peores, las de AACE/ACE y ADA. Como sus recomendaciones no solo no coinciden sino que, en algunos casos, no van siquiera en la misma dirección, la conclusión es evidente: habiendo -como hay- guías de calidad contrastada, debemos usarlas como referencia a la hora de construir -entre otros- los criterios de uso adecuado de los antidiabéticos y dejar de lado a otras mucho más conocidas y difundidas que, a lo peor, lo son por lo que representan.

El segundo detalle se refiere a los apartados que nosotros más valoramos (reconociendo que todos son relevantes) a la hora de evaluar una guía: el rigor metodológico y la independencia editorial. Porque entendemos que si estos 2 elementos no se dan en una guía, lo demás huelga. Si de nuevo observas la tabla y comparas las distintas guías, podrás sacar tus propias conclusiones. La nuestra es clara: una guía que no obtenga una buena puntuación en estos apartados, no es digna de nuestra confianza. En esto, como puedes comprobar, coincidimos con los autores. Y no solo nosotros, como puedes leer en el post que dedicamos al documento de la AETSA que evaluaba las guías de diabetes o este otro que dedicamos a un artículo que vapuleó una versión anterior de la guía de la AACE/ACE.

Con respecto a las recomendaciones del ACP no queremos extendernos porque no admiten interpretación alguna, pero son bienvenidas porque suponen un respaldo que puede ser definitivo a unos objetivos de control glucémico realistas y coherentes con el conocimiento que se desprende de la mejor evidencia actualmente disponible, que antepone la seguridad de los pacientes a otras consideraciones y que apuesta decididamente por la deprescripción en algunos de ellos.

Este planteamiento sorprenderá a no pocos clínicos porque va contracorriente. O si lo prefieres, contra mercado, ahora que hay una prisa desmesurada por subir los escalones terapéuticos, intensificando los tratamientos a toda marcha e insulinizar, cuanto antes mejor, a los pacientes.

Si quieres cambiar al mundo, cámbiate a ti mismo, dicen que dijo Gandhi. Con guías como la que ha protagonizado la entrada de hoy merece la pena -al menos- intentarlo

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