El ruinoso negocio de curar a los pacientes

Captura-de-pantalla-2014-09-10-a-las-12.36.43La intensidad de las últimas semanas nos ha impuesto un silencio que hoy, por fin, vamos a romper. Y para ello hemos elegido un artículo de Milton Packer nombre que, a lo mejor no te suena, pero cuya firma verás en estudios como el PARADIGM-HF y que hemos traducido/adaptado para la ocasión. Con el sugerente título It’s Official! Curing Patients Is Bad For Business Milton dispara fuego graneado contra la reciente moda de imponer precios imposibles a determinados medicamentos y la estrategia de la industria farmacéutica de realizar desarrollos cuyo fin último es la cuenta de resultados.

Colaborador habitual de la industria a la que ahora tritura, nuestro protagonista no se muerde la lengua -como podrás comprobar- en un artículo eminentemente provocador pero cuyo contenido, sin duda, es motivo de reflexión para todos. Pero no adelantemos acontecimientos…

“En la actualidad, las compañías farmacéuticas están desarrollando nuevos medicamentos en solo dos áreas terapéuticas: cáncer y enfermedades raras. ¿Por qué? Estas son las únicas áreas terapéuticas donde los pagadores toleran precios desorbitados.

¿Cómo de desorbitados? La mayoría de los medicamentos nuevos contra el cáncer y las enfermedades raras tienen un precio superior a los 400,000$ anuales por paciente. Algunos medicamentos tienen un precio de 1 millón de dólares por tratamiento. Y los precios continúan aumentando.

¿Quién pierde con esta política de precios? Puede pensar que los pacientes con cáncer o con enfermedades raras son más propensos a sufrir. Pero no es verdad. Para cubrir estos estratosféricos costes, incluso para un pequeño número de personas, los financiadores recortan los gastos en otras áreas terapéuticas, y estos recortes afectan a millones de personas. Por ejemplo, en lugar de aceptar pagar el mejor tratamiento para la diabetes por 1,500$ los financiadores aprueban el uso de un tratamiento de segunda categoría por 75$. Los médicos no son buenos para desafiarles, por lo que la mayoría de los pacientes recibirán un tratamiento de segunda categoría.

Por tanto, los pacientes que más pierden son aquellos que no tienen cáncer o enfermedades raras. En realidad, casi todos los demás pierden cuando una empresa pone un precio extremo a un nuevo fármaco. La semana pasada, las cosas empeoraron. De acuerdo con un artículo de Tae Kim en CNBC, Goldman Sachs publicó un informe (de Salveen Richter) que sugería que los desarrolladores de fármacos se lo podrían pensar dos veces antes de fabricar medicamentos que fueran demasiado efectivos.

El informe de Richter, titulado The Genome Revolution, se publicó el 10 de abril y dice: El potencial de ofrecer ‘remedios únicos’ es uno de los aspectos más atractivos de la terapia génica, la terapia con células genéticamente modificadas y la edición de genes. Sin embargo, estos tratamientos ofrecen una perspectiva muy diferente con respecto a los ingresos recurrentes frente a las terapias crónicas (…) Si bien esta propuesta tiene un enorme valor para los pacientes y la sociedad, podría representar un desafío para los desarrolladores de medicina genómica que buscan un flujo de efectivo sostenido. La traducción: si desarrolla un medicamento nuevo que cura a las personas rápidamente, entonces los pacientes no necesitarán tomar el medicamento de forma continua, y eso limita los ingresos de la empresa.

El analista pregunta: ¿Es la curación de los pacientes un modelo comercial sostenible? El “problema” parece ser particularmente bueno si el trastorno en cuestión es una enfermedad transmisible. El informe de Goldman Sachs cita el ejemplo de Gilead Sciences (ticker symbol GILD), que obtuvo aprobación para su novedoso tratamiento contra la hepatitis C (Sovaldi) en 2013, seguido de Harvoni menos de un año después.

Su presentación fue un evento histórico, por dos razones. Primero, proporcionaron una cura casi segura para la hepatitis C en 12 semanas. ¡Fantástico! En segundo lugar, se encontraban entre los primeros de una serie de medicamentos a precios desorbitados. Cuando se introdujo Harvoni, un ciclo de 12 semanas en los EE. UU. costaba 94,500$. Curiosamente, en India, el mismo ciclo cuesta solo 900$. (Supongo que la compañía todavía estaba obteniendo ganancias por sus ventas en India).

¿Fue este escandaloso precio lo suficientemente bueno para Goldman Sachs? Aparentemente no. En su informe, la Sra. Richter señala que las ventas de EE. UU. de los tratamientos de la hepatitis C alcanzaron un máximo de 12.5 mil millones de dólares en 2015, pero han estado cayendo desde entonces. Goldman estima que las ventas de los Estados Unidos para estos tratamientos serán menos de 4 mil millones de dólares este año. La Sra. Richter lamenta esta evolución. Y dice: GILD es un buen ejemplo, donde el éxito de su franquicia de hepatitis C ha agotado gradualmente el grupo disponible de pacientes tratables. En el caso de enfermedades infecciosas como la hepatitis C, curar a los pacientes existentes también disminuye el número de portadores capaces de transmitir el virus a nuevos pacientes, por lo que el grupo de incidentes también disminuye.

La rápida subida y bajada de [Gilead] de su franquicia de hepatitis C pone de relieve una de las dinámicas de un fármaco eficaz que cura permanentemente una enfermedad, lo que resulta en un agotamiento gradual del grupo común de pacientes”, escribió el analista. (…) enfermedades como los cánceres comunes, donde el ‘conjunto de incidentes permanece estable’, son menos arriesgadas para los negocios. Entonces, ¿una empresa que desea desarrollar una cura real para una enfermedad infecciosa puede tener problemas para obtener financiación?

Imagínese que una compañía tiene un nuevo medicamento que puede curar una enfermedad en >90% de los pacientes con una dosis. La respuesta imaginaria de los inversores, sería: Eso es genial. Pero su medicamento es demasiado efectivo. No podrá generar un flujo de ingresos sostenible con ese plan de negocios. La sugerencia obvia: ¿podría hacer que el medicamento sea un poco menos efectivo, para que la gente tenga que seguir tomándolo de forma continua y pueda generar más dinero? La compañía dice que no.

La respuesta imaginaria: bueno, si insistes en fabricar un medicamento que se cure con una dosis, te recomendamos cobrar un potosí por ello. ¿Podríamos proponer que cobre 1 millón de dólares por cada ciclo de tratamiento?

¿Crees que algo así es exagerado?

A principios de este año, Spark Therapeutics presentó su nuevo fármaco (Luxturna) para una rara forma de ceguera, que promete curar con una sola dosis. El precio es de 425,000$ por ojo. Eso significa 850,000$ para cada curación.

Y vamos a peor.

En 2012, una empresa llamada UniQure N.V comercializó Glybera (tiparvovec) para el tratamiento de la deficiencia de lipoproteína lipasa a un precio de 1,6 millones de dólares por tratamiento. Después de tratar a un único paciente en todo el mundo, nadie parecía entusiasmado con la prescripción de un medicamento con semejante sobreprecio y la compañía no renovó su licencia de comercialización. ¿Qué nos enseñan estos ejemplos? No hemos llegado a los límites de la innovación científica. Pero hemos llegado a los límites del sentido común y la decencia.

Cuando la empresa de banca de inversión más importante del mundo se pregunta si es una buena idea apoyar a las empresas que desean desarrollar curas, realmente hemos tocado fondo. ¿Qué es lo siguiente para el cuidado de la salud? Siempre supimos que prolongar la vida era costoso. Ahora parece que curar a las personas no es lo suficientemente rentable.

¿Quiere ganar dinero? Desarrolle medicamentos que no curen, pero que promuevan el uso a largo plazo y la dependencia, y acorten la vida. Los banqueros y los pagadores lo aclamarán. Oops! Lo olvidé. Ya tenemos esos medicamentos. Se llaman opiáceos”.

Colofón En atención primaria hemos asistido tradicionalmente a un proceso continuo de recambio terapéutico promovido por los laboratorios farmacéuticos, que han puesto repetidamente en su punto de mira a los fármacos tradicionales con el fin de que los prescriptores dejen de usarlos en favor de sus últimas novedades. Este proceso encarece progresivamente la atención farmacoterapéutica sin garantizar que se mejore la calidad asistencial. Y es así porque -en el caso de España- la torpeza institucional no liga precio y valor terapéutico. Por si esto fuera insuficiente, las sucesivas bajadas de precios han minado la rentabilidad de los medicamentos más experimentados que, por llevar más tiempo en el mercado, son los que han sufrido más bajadas de precio. Como ejemplo, haz el ejercicio de constatar cuánto pagamos en nuestro país por una dosis de metformina -cuya seguridad y eficacia está fuera de toda duda- y cuánto más por cualquiera de los iDPP4 comercializados, cuya seguridad y eficacia se ven cuestionadas un día sí y otro, también.

A nivel hospitalario, la aparición de nuevos fármacos -muchos de ellos al calor de los avances en áreas como la inmunología o la genética- ha posibilitado que se cronifiquen enfermedades como el SIDA, la hepatitis C o el cáncer que, antaño, acababan con los pacientes por la vía rápida. Todo ello sin olvidar que hay fármacos -como algunos de los nuevos citostáticos, sin ir más lejos- que están bastante cuestionados y no son pocos los que se preguntan si realmente valen lo que cuestan.

Para cerrar el círculo en los últimos años, hemos asistido a la eclosión de una nueva estrategia que está contribuyendo a depauperar el bolsillo de los financiadores, con medicamentos escandalosamente caros dirigidos a pequeños grupos de pacientes que sufren enfermedades graves y que pone a los órganos de decisión entre la espada del control presupuestario y la pared de tener al alcance de la mano un tratamiento para quien ha agotado otras vías terapéuticas o, directamente, no tenía hasta ahora ninguna. Un debate ético en toda regla que, en sistemas sanitarios como el nuestro, basados en la solidaridad, pone a prueba a diario el principio de justicia.

¿En qué momento se jodió el Perú? preguntaba Vargas Llosa en su Conversación en La Catedral. De forma análoga, podríamos preguntarnos cómo demonios hemos llegado hasta aquí. Y sobre todo, cómo revertir la situación ahora que sabemos que los mercados (en realidad, personas con nombres y apellidos, cuya codicia les impide ver más allá de la cuenta de resultados) son capaces de anteponer su beneficio a nuestra salud.

Fue la avaricia la que instauró la pobreza y al ambicionarlo todo, lo perdió todo, dicen que dijo Séneca hace casi 2000 años en una sintética lección de sabiduría que, algunos, parecen haber olvidado…

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