A propósito del NICE, las estatinas y los pacientes inmaduros

de-espaldas-a-la-realidadContinúa la polémica de la guía del NICE de modificación de lípidos en el Reino Unido, alimentada esta semana por la contestación de David Haslam, director de la institución, a una carta abierta dirigida a la Comisión de Sanidad de la Cámara de los Comunes, por un grupo de expertos y personalidades de la sanidad británica. El debate es enriquecedor y los argumentos son diáfanos por ambas partes aunque, desgraciadamente, las posturas son actualmente irreconcialiables.

En su respuesta, Haslam introduce una interesante puntualización: It is only if lifestyle changes on their own are not sufficient, and that other risk factors such as hypertension are also managed, that people who are at risk should be offered the opportunity to use a statin, if they want to. O sea, cuando agotemos las medidas no farmacológicas (tabaco, dieta, ejercicio…) y en el marco de un abordaje multifactorial debemos plantearnos pautar una estatina -si el paciente así lo desea-. Esto es, respetando sus preferencias y su criterio en un marco de toma de decisiones compartida. Los pros y contras evidenciales, ya han sido tratados en Sala de lectura con antelación. Pero hoy vamos a compartir con vosotros humildemente una reflexión muy personal, con el ánimo de iniciar un sano y constructivo debate sobre la legión de pacientes en los que la modificación de hábitos de vida no es eficaz, simplemente, porque no se lleva a cabo. ¿Qué hacer con estos pacientes? ¿Comenzamos a tratarlos sin más? ¿Es adecuado? ¿Es ético hacerlo? ¿Y no hacerlo? Pasa y comparte con nosotros tus pensasmientos…

Antonio tiene 52 años. Está obeso, es diabético, con una afectación renal leve, fuma y atesora algunos factores más de riesgo cardiovascular. Su tratamiento farmacológico comienza a ser complejo y su médico de familia ha considerado añadir al mismo ésteres etílicos de ácidos grasos ω3, en un nuevo intento por normalizar sus parámetros bioquímicos. Antonio es reacio a modificar sus hábitos de vida que son, al fin y a la postre la causa subyacente a sus problemas de salud y es refractario a cualquier consejo en este sentido. Su médico ha visto ya muchos casos como éste en su dilatada carrera profesional. Sabe que las complicaciones irán aumentando paulatinamente, lo que generará nuevas intervenciones sanitarias, un mayor gasto y sufrimiento para el paciente y su familia.

La pregunta clave que nos plantea este caso es ¿cómo ayudar a este paciente? ¿añadiendo más fármacos al tratamiento? Hace tiempo, otro médico de familia nos enseñó la diferencia que hay entre queja (el paciente acude a la consulta y, básicamente, se desahoga) y demanda (el paciente, además, pide ayuda). Antonio pertenece al primer grupo. Empujado por su mujer, inició el contacto con un sistema de salud que le martiriza y que no ha logrado, de momento, gran cosa.

El caso de Antonio es -a nuestro entender- difícil de abordar y uno de los caballos de batalla en el día a día de la atención primaria. En este orden de cosas, entendemos que nuestra labor profesional pasa por acompañar, orientar, formar, informar y asesorar al paciente de una forma adecuada y útil. Pero para esto, debemos partir de la base de que quiera que se le ayude. Si el paciente no desea nuestra ayuda serán inútiles cuantas pruebas diagnósticas o tratamientos le indiquemos. Simplemente, no nos hará caso alguno.  No acudirá a la siguiente cita, no se someterá a la prueba o, sencillamente, no se tomará el tratamiento.

Este tipo de situaciones exaspera a muchos profesionales que no saben cómo actuar ante casos en los que dilemas éticos y clínicos se entrecruzan para obstaculizar aún más, si cabe, la toma de decisiones. Podemos ponernos serios con el paciente con un EPOC grave que sigue fumando. Regañarle al diabético que no está dispuesto a mover un músculo por su salud y, haciendo uso de distintos recursos, arrastrarlo a la consulta e intentar someterlo al tratamiento. Pero, ¿todo vale en aras de mejorar la salud de nuestro cupo? ¿Debemos ayudar a quien no nos ha pedido ayuda? Y, sobre todo ¿estamos siendo realmente útiles a estos pacientes?

En un mundo en el que la toma de decisiones compartida y la medicina participativa reclaman su sitio, el paciente empoderado se enfrenta a otro tipo de paciente que podríamos denominar, con todo respeto, inmaduro. Inmaduro en el sentido de que no es consciente, pese a nuestros esfuerzos, de cuál es su situación, qué riesgos corre, por qué ha de tomarse tal o cual medicación o, sencillamente, modificar su dieta o dejar de fumar. Y dicha inconsciencia, no está tan relacionada con su grado de instrucción o de información, como con su actitud hacia la enfermedad y, en definitiva, hacia la vida y la muerte.

Nos seguimos haciendo preguntas ¿de qué sirve añadir más y más fármacos a un paciente diabético -por ejemplo- que no sabe por qué debe de tomarlos? ¿Y de qué sirve que se los tome si no modifica sus hábitos de vida? ¿Hemos hecho creer a los pacientes que los medicamentos sustituyen unos hábitos de vida adecuados? ¿Debemos descargar sobre nuestros hombros la pesada carga de la salud de los demás?

Por otra parte, los pacientes (inmaduros o empoderados) son (somos) libres. Dicha libertad implica la decisión de no acudir al médico, someternos a una prueba diagnóstica o, sencillamente, no tomarnos un tratamiento. Y de arrostrar las consecuencias. Esta es una opción que debe ser respetada por el profesional de la salud, huyendo de un trasnochado paternalismo que complica aún más las cosas.

La cuestión, en el marco de una toma de decisiones compartida parecen menos grave. Pero emerge tozudamente en el paciente indolente que pretende descargar en nosotros su decisión, su responsabilidad. En este caso, pensamos que la labor de acompañamiento, asesoría, orientación, concienciación, a la que aludíamos antes, es el mejor tratamiento. Y es previo a cualquier abordaje farmacoterapéutico intensivo. No hacerlo así implica ir subiendo en la escalera farmacoterapéutica y dejar atrás a un paciente que no sabe o no quiere saber por qué su régimen terapéutico se complica y con el que nuestra actitud será, absurdamente, de continua vigilancia de la adherencia al mismo. ¿Es nuestra labor perseguir al paciente que no se adhiere a un tratamiento? ¿añadir más y más fármacos a quien no desea hacer nada para mejorar su salud? ¿es ético? ¿es más adecuado un régimen terapéutico menos intensivo y esperar a que el paciente suba los escalones con nosotros?

Terminamos hoy como empezamos, haciendo referencia a las estatinas para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular. Estamos básicamente de acuerdo con Haslam: más allá de las evidencias, están los pacientes. Más allá de la discusión sobre el dintel de riesgo elegido para tomar una decisión sobre el tratamiento, están sus valores, sus creencias, sus expectativas y sus preferencias. Pero con un orden: primero, la concienciación del paciente, quien debe de comprometerse a hacer la parte que le toca (la más importante en el caso de la enfermedad cardiovascular) y actuar en consecuencia. Y luego, lo demás. La inversión en tiempo y recursos que esto requiere es inmensa. Pero en el abordaje de las patologías crónicas, con un curso de décadas, tiempo no es precisamente lo que falta. Éste es el principal reto planteado en la labor asistencial. O eso pensamos nosotros, mientras hoy te dejamos muchas preguntas. Y sí, pocas respuestas…

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15 comments

  1. Bueno… En este caso no he entendido muy bien cual es la duda.
    Es un paciente obeso, fumador, con “afectación renal leve” (no sé muy bien cual es su FG) y “otros FRCV añadidos”. Vamos, si utilizamos una tabla de riesgo vascular directamente de alto riesgo, si no de muy alto riesgo.
    Aunque en otras ocasiones he sido muy crítico con OT estrictos y tto con estatinas para pacientes en prevención primaria, sobre todo si son de bajo riesgo vascular, en este caso no me cabe ninguna duda que habría que añadir desde el primer momento estatinas.
    Omega 3??. Esto si que no sé para qué. (Hipertrigliceridemia?).
    Creo que tenemos evidencias más que claras de que hay que tratar farmacológicamente a estos pacientes.
    Enrique

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    1. Hola, Enrique:
      Mi duda no es tanto de tipo evidencial (aplicamos la tabla, riesgo alto-muy alto y a tratar) como de índole práctico, sobre la racionalidad y conveniencia de tratar, sí o sí, a paciente a los que no hemos conseguido concienciar, activar, porque nos creemos en el deber ético, profesional (o qué sé yo) de añadir más y más medicamentos “porque lo dice la guía”. En el caso que nos ocupa (que es real) el paciente lleva tiempo con una HbA1c de 16. Y no hace nada, ni piensa hacer nada, por su salud. Mi planteamiento es que, antes de llegar al “ensañamiento terapéutico” sería más adecuado trabajar otros aspectos del tratamiento y no intensificar la parte farmacológica hasta haber logrado que el paciente pase a tomar parte activa del mismo. Pero claro, admito que puedo estar equivocado…
      Gracias por tu comentario. Un saludo.
      CARLOS

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      1. En este caso, Carlos, creo que no hay dudas, desde mi punto de vista.
        No es encarnizamiento ni ensañamiento. Podríamos caer en una mala praxis si no tratamos a este paciente con fármacos…
        Y si además tiene 16?? (Seguro?) de HBA1C (es la más elevada que he visto), más aún.
        Nosotros tenemos que hacer nuestro trabajo e indicar los fármacos que, sin duda, precisa. Luego está convencerlo de que colabore lo más posible.
        Si este paciente tiene un problema posterior y se aprecia que no tenía ningún fármaco puesto, será difícil convencer a todos (familia, jueces…etc) del motivo de nuestra inercia o inacción.
        Saludos

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  2. Soy un fiel defensor de usar herramientas no invasivas para búsqueda de arterioesclerosis subclinica en pacientes con moderado riesgo vascular o pacientes con riesgo vascular potencial sin ninguna evidencia de enfermedad cardiovascular establecida. Creo que en el momento de insistirle a nuestros pacientes de cambios de hábitos también es necesario realizar una nueva estratificacion o re estratificacion con herramientas no invasivas que tenemos en nuestros cs como es el uso del índice tobillo brazo.

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  3. Muy interesante el artículo y muy frecuente la situación.

    En mi opinión, los sanitarios somos “herramientas” que utiliza el paciente para mejorar su salud. Nuestra responsabilidad es ser “buenas herramientas” cuando se nos quiere utilizar.

    En cuanto a inmadurez, me parece ir demasiado lejos. Inmaduro puede ser el paciente que no quiere hacer nada o el supuestamente empoderado.

    Hay pacientes que no quieren cambiar su estilo de vida o solo quieren tomar medicamentos puntuales y me parecen perfectamente maduros. Esa es su opción.

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    1. Hola, Alberto:
      Como he señalado en el artículo, lo de “inmaduro” era una forma de llamar a los pacientes que no están capacitados (por la cuestión que sea) para autogestionar su enfermedad, porque miran hacia otro lado. Por tanto, “no están maduros” para someterse al rigor y la disciplina de éste, sea o no farmacológico. Cuestión aparte es, como afirmas, que hay pacientes que deciden de forma consciente y cabal no tratarse de su enfermedad, independientemente de las consecuencias que esto les acarree. A éstos, que nos dicen NO mirándonos a los ojos y que, por supuesto, merecen todo mi respeto, no iba referido el artículo.
      Un saludo y gracias por tu comentario.

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    2. Insisto en tener herramientas no invasivas en nuestras consultas de AP como pueden ser el ITB, búsqueda de aneurisma de aorta abdominal,placas en carótidas o en femorales…estas son reales y al alcance de.nuestras manos…si no se conocen…no hables de ellas como algo intangibles…

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  4. Tema complicado. Yo creo que hacemos encarnizamiento terapéutico si añadimos fármacos y mas fármacos sin la “complicidad del paciente”. Utilizar una tabla Score para iniciar un tratamiento no es suficiente, aunque nuestra ” conciencia médica así lo desea. En mi centro de salud, en Torre del Mar, Málaga, una compañera enfermera, Carmen Martinez, haría a este paciente el Score y además ver el estadio de cambio de Prochaska y Diclemente (porque si no quiere cambiar, porqué vamos a trabajar con quien no quiere actuar) y además una tercera escala que mide la necesidad de cuidados del paciente (se deja cuidar??). Este constructo de tres escalas diferentes sí que nos informa con mas certeza y certidumbre. No es eso lo que deseamos los médicos???

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    1. Hola y gracias por tu comentario:
      Efectivamente, tema muy complicado el de intentar ayudar a quien no quiere nuestra ayuda ni nos la ha pedido. Me inclino, como decía en el post, a no abandonar al paciente a su suerte y eso incluye aquellos casos en que medicalizamos y volvemos a medicalizar como si esto fuera todo lo que podemos hacer por el paciente, con el problema añadido de la falta de adherencia a todo tipo de tratamiento. Tema muy complicado que, de una u otra forma, está presente a diario en las consultas y al que hay que dar una respuesta adecuada…
      Un saludo.
      CARLOS

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  5. Debate muy interesante y las reflexiones mucho más
    Ahí va mi humilde opinión
    El tema de las estatinas es muy complejo en la práctica clínica porque los pacientes acuden a consulta con unas motivaciones, convencimientos y deseos que a veces los verbalizan y otras no
    Las estatinas en prevención primaria me generan muchíiiisimas dudas, pero la realidad es que los pacientes acuden a la consulta del MF muchas veces derivados desde otras especialidades médicas para “que tratemos el colesterol”… es muy díficil hacer entender que tal vez lo recomendado en otro nivel no es lo más correcto que podamos hacer…
    En prevención secundaria, está mucho más claro… pero no es infrecuente que los pacientes con un RCV más elevado ( fumadores, incumplimento terapéutico a todos los niveles…) sean los más reacios tanto a modificar su estilo de vida como a tomar más medicamentos, que aunque los prescribamos, no los van a tomar
    Creo fundamental insisitir en el aprendizaje de habilidades de comunicación por parte de los profesionales sanitarios ( independientemente que nos sepamos todas las GPC a nuestro alcance): la consulta centrada en el paciente y la entrevista motivacional puden ser unos grandes aliados
    Pero en ocasiones es el paciente el que no quiere decir, delega en nosotros esa responsabilidad, creo que entonces una información clara, realista y sincera es la clave y que el paciente decida…
    Saludos cordiales y como siempre… Gracias Carlos!!!

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  6. Interesante debate; Despues de todo lo dicho yo planteo varias cuestiones, tales como ¿para que poner farmacos a diestro y siniestro si el paciente nos demuestra quen no se los tomará, para “cubrirnos la espalda” y tranquilizar nuestar conciencia? y despues?….. ya no hacemos nada mas con ese paciente?.
    Yo estoy de acuedo con Carlos que es mejor intentar y esforzanos enmotivar, concienciar y buscar su colaboracion (como s edice mas arriba: entrevista motivacional, empatia,……..) luego vendra la farmacopea, y siempre se puede registrar en la historia clínica todo el proceso llevado a cabo y la falta de adherencia al tratamiento o la negativa del paciente a tratarse si lo que queremos es cubrir posibles demandas judiciales.Y si despues de haberlo intentando todo con ese paciente este sigue sin querer colaborar (hba1c:16) pienso que éticamente y moralmente no deberiamos perder mas tiempo con él y dedicarlo a otros pacientes que pueden sacar mas provecho de nuestro preciado tiempo, por supuesto haciendole saber al paciente que siempra podrá contar con nuestra ayuda y colaboración para cuando el o decida. L a pregunta del millón podría ser: Hasta cuando esta justificado que invirtamos nuestro recursos con este tipo de paciente?
    Gracias carlos por tus magnificas revisiones

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