Adherencia terapéutica

Adherencia al tratamiento en pacientes diabéticos: problema y posibles soluciones

1-djkuebfzoubpzzkanp5mtqHoy hemos participado en la Escuela Andaluza de Salud Pública en la Jornada sobre resultados en salud, costes y diabetes en Andalucía, invitados con Joan Carles March, en la que hemos tenido ocasión de dar algunas pinceladas sobre la adherencia terapéutica, en el contexto de las enfermedades crónicas en general y la diabetes en particular. Queremos compartir la presentación, que algunos de los asistentes nos pidieron al concluir el acto y las ideas clave sobre las que pivotó nuestra pequeña aportación a una gran iniciativa en la que, además, en un día muy especial para los FAP, se presentó en sociedad la nueva edición del Plan Integral de Diabetes de Andalucía. Son éstas…

1.- Invertimos mucho esfuerzo en decidir el posicionamiento terapéutico de los tratamientos farmacológicos y olvidamos que, como dijo en su día Everett Koop, los medicamentos no funcionan en los pacientes que no se los toman.

2.- El término adherencia terapéutica se refiere al cumplimiento, por parte del paciente, del acuerdo terapéutico al que ha llegado con el profesional sanitario que lo atiende. La falta de adherencia, en relación al tratamiento farmacológico, va más allá de dejar de tomar un determinado medicamento: tomar otro en su lugar, tomarlo a una dosis distinta a la prescrita, con alimentos (cuando se debe tomar en ayunas)  por la noche (cuando se pautó por la mañana) o con una técnica inadecuada (colirios, pomadas, inhaladores, parches, inyectables…) son otras forma de falta de adherencia.

3.- El perfil del paciente incumplidor pone de relieve que es un problema transversal y que su origen es multifactorial.

4.- Las consecuencias de la falta de adherencia son personales (más ingresos, progresión de la enfermedad, complicaciones, peor pronóstico…) y sociales (resistencias a antimicrobianos, mayor morbimortalidad, mayores costes…)

5.- La adherencia terapéutica tiene causas socioeconómicas, relacionadas con el sistema sanitario, la enfermedad, el tratamiento y el paciente. Todas son importantes y debemos tenerlas en cuenta. Su abordaje será, por tanto, multifactorial y multidisciplinar.

6.- Arrostrar el problema de la falta de adherencia implica tener un actitud vigilante ya que se han detectado características o circunstancias que nos deben alertar de la posibilidad de que el paciente no se tome el tratamiento o, al menos, no como se le prescribió.

7.- Dicho abordaje requiere de cambios profundos en la forma de comunicarnos con los pacientes, que debe adaptarse a sus características, dándoles cauce de participación en la toma de decisiones, que debe ser compartida, o simplificar -en la medida de lo posible- los tratamientos, entre otras medidas de interés.

8.- La adherencia debe evaluarse, para lo cual existen muchos métodos directos o indirectos. Todos tienen sus ventajas e inconvenientes. Algunos, como la escala de Morisky-Green, pese a sus limitaciones, son adecuados para utilizarlos en el transcurso de la entrevista clínica.

9.- Otra forma de favorecer la adherencia es hacer una Medicina mínimamente disruptiva, concepto abanderado por Víctor Montori que implica reconocer la sobrecarga que suponen los tratamientos, trabajar coordinadamente para evitarla y priorizar (desde la óptica de los pacientes) cuando éstos no puedan o quieran soportarla.

10.- A nivel corporativo, es necesario comenzar a evaluar la adherencia a los tratamientos de forma reglada. Un modelo de cómo hacer las cosas es la revisión en 7 pasos que realizan -entre otros- los farmacéuticos clínicos en la atención primaria británica.

Colofón: hemos resumido en 10 puntos una intervención de 20′ para que la presentación te sea de utilidad y puedas seguir la línea argumental. Esperamos que sirva, antes que nada, para concienciarnos a todos de la relevancia que tiene uno de los retos más importantes que tenemos planteados en el ámbito de la Salud Pública y que afecta, nada más y nada menos, a uno de cada dos pacientes. En palabras de la OMS, mejorar la adherencia terapéutica quizás sea la mejor inversión para abordar efectivamente los procesos crónicos. Una inversión que, más allá de los recursos humanos o económicos, requiere de un cambio de actitud a nivel personal y corporativo que no admite más demora: más allá del posicionamiento terapéutico, la sempiterna discusión sobre la eficacia y la eficiencia, hay vida: la de nuestros pacientes, cuya atención no termina con una prescripción sino que, muy al contrario, comienza con ella…

A propósito del NICE, las estatinas y los pacientes inmaduros

de-espaldas-a-la-realidadContinúa la polémica de la guía del NICE de modificación de lípidos en el Reino Unido, alimentada esta semana por la contestación de David Haslam, director de la institución, a una carta abierta dirigida a la Comisión de Sanidad de la Cámara de los Comunes, por un grupo de expertos y personalidades de la sanidad británica. El debate es enriquecedor y los argumentos son diáfanos por ambas partes aunque, desgraciadamente, las posturas son actualmente irreconcialiables.

En su respuesta, Haslam introduce una interesante puntualización: It is only if lifestyle changes on their own are not sufficient, and that other risk factors such as hypertension are also managed, that people who are at risk should be offered the opportunity to use a statin, if they want to. O sea, cuando agotemos las medidas no farmacológicas (tabaco, dieta, ejercicio…) y en el marco de un abordaje multifactorial debemos plantearnos pautar una estatina -si el paciente así lo desea-. Esto es, respetando sus preferencias y su criterio en un marco de toma de decisiones compartida. Los pros y contras evidenciales, ya han sido tratados en Sala de lectura con antelación. Pero hoy vamos a compartir con vosotros humildemente una reflexión muy personal, con el ánimo de iniciar un sano y constructivo debate sobre la legión de pacientes en los que la modificación de hábitos de vida no es eficaz, simplemente, porque no se lleva a cabo. ¿Qué hacer con estos pacientes? ¿Comenzamos a tratarlos sin más? ¿Es adecuado? ¿Es ético hacerlo? ¿Y no hacerlo? Pasa y comparte con nosotros tus pensasmientos… (más…)

Sobre perlas y diamantes

En uno de los libros de moda este verano, Si tú me dices ven, lo dejo todo… pero dime ven hemos descubierto que, en nuestra vida, hay personas que son perlas y otras que son diamantes. No es fácil distinguirlas y puede pasar que confundamos perlas con diamantes. Y viceversa. También puede ocurrir que los demás crean que son perlas en tu vida, cuando en realidad son diamantes. Y viceversa… también. Viene esto a colación de que, además de recomendar una lectura fresquita y ligera, pero que provocará más de una sesuda reflexión, en la gestión del conocimiento a veces también podemos confundir perlas, diamantes, o incluso peor: mezclar paja y grano para no sacar nada en claro. En este blog hacemos un considerable esfuerzo para descubrir las hidden jewels que se ocultan en la montonera de artículos que se publican a diario. Para hoy, hemos seleccionado algunas de ellas… ¿perlas, diamantes… grano… paja? Pasa y al cabo de unos cuantos renglones, eres libre de dictar tu sentencia… (más…)

Variables intervinientes en la adherencia terapéutica

Ayer sábado se clausuró en Málaga, organizado por la Fundación Castilla del Pino el VI Curso de Actualización en Psiquiatría, dedicado este año a los predictores de eficacia y adherencia a los tratamientos en Salud Mental y al que fuimos invitados Juan Carlos Morales y yo mismo, en una mesa redonda que fue moderada por José Carmona. A continuación, publicamos un resumen de nuestra ponencia, sobre un tema que será uno de los pilares de la reforma sanitaria de Obama en Estados Unidos y del que oiremos hablar, con insistencia en los próximos años. En cuanto a las presentaciones que hicimos para la ocasión, podéis encontrar aquí la de Juan Carlos y aquí la mía. Esperamos que os sean de utilidad. (más…)