Ayer sábado se clausuró en Málaga, organizado por la Fundación Castilla del Pino el VI Curso de Actualización en Psiquiatría, dedicado este año a los predictores de eficacia y adherencia a los tratamientos en Salud Mental y al que fuimos invitados Juan Carlos Morales y yo mismo, en una mesa redonda que fue moderada por José Carmona. A continuación, publicamos un resumen de nuestra ponencia, sobre un tema que será uno de los pilares de la reforma sanitaria de Obama en Estados Unidos y del que oiremos hablar, con insistencia en los próximos años. En cuanto a las presentaciones que hicimos para la ocasión, podéis encontrar aquí la de Juan Carlos y aquí la mía. Esperamos que os sean de utilidad.

Usar racionalmente los medicamentos significa que «los pacientes reciban los fármacos apropiados para sus necesidades clínicas, a dosis ajustadas a su situación particular, durante un periodo adecuado de tiempo y al mínimo costo posible para ellos y para la comunidad.». Esta definición, que se formuló en la Conferencia de Expertos sobre Uso Racional de los Medicamentos, celebrada en Nairobi en 1985, sigue vigente en el informe de la reunión del Consejo Ejecutivo de este organismo del 11 de mayo de 2006, en el que indica que dicha concepto abarca el uso de buena calidad de los medicamentos por parte de quienes los prescriben y de quienes los consumen, y, por lo tanto, incluye la adherencia al tratamiento.

La Organización Mundial de la Salud ha definido de forma general la adherencia, como el grado en que el comportamiento de una persona —tomar su medicación, seguir un régimen alimentario, realizar cambios del modo de vida— se corresponde con las recomendaciones de un prestador de asistencia sanitaria.

De forma más práctica, algunos autores distinguen entre adherencia y cumplimiento terapéutico. El término adherencia es, generalmente, preferido, ya que el cumplimiento sugiere que el paciente sigue de forma pasiva las indicaciones de su médico y que el plan de cuidados no se basa en una alianza establecida entre médico y paciente. No obstante, ambos términos describen de forma imperfecta la conducta seguida por el paciente en relación a su medicación. La tasa de adherencia para un paciente individual se define como el porcentaje de las dosis prescritas que dicho paciente toma en el lapso de tiempo considerado. Otros autores han incluido en la definición el número de dosis prescritas cada día y el momento en el que deben tomárselas.

La adherencia es, de forma típica, más alta en las patologías agudas que en las crónicas y en los ensayos clínicos, que en la práctica clínica real. Su importancia radica en que se ha comprobado que una baja adherencia empeora el curso de la enfermedad, la mortalidad e incrementa los costes sanitarios. Sin embargo, la baja adherencia no es un problema solo relevante, sino también frecuente, así, en los países desarrollados, la adherencia terapéutica en pacientes que padecen enfermedades crónicas promedia un 50%, y entre un tercio y la mitad de los medicamentos prescritos a estos enfermos no se utilizan como se recomendó. En Estados Unidos, se estima que entre un 33-69% de los ingresos hospitalarios relacionados con el tratamiento del paciente se deben a problemas con la adherencia terapéutica.

Entre los factores causantes de una baja adherencia terapéutica, se han citado los socioeconómicos, como la falta de cobertura sanitaria, el desempleo y la pobreza, las barreras de comunicación, entre las que podemos destacar los problemas con el idioma, la edad avanzada o la enfermedad mental y la motivación del paciente, afectada por el temor a sufrir reacciones adversas, el poco conocimiento de la enfermedad o la falta de percepción de los beneficios que pueden obtenerse con una correcta medicación.

Para medir la adherencia se han puesto en marcha diversas estrategias que se engloban en dos grandes apartados: métodos directos, como determinar la concentración plasmática del fármaco o alguno de sus metabolitos, o indirectos, como preguntar al paciente por su tratamiento o evaluar la respuesta clínica del paciente. Todos los métodos considerados, tienen ventajas e inconvenientes, de tal forma que actualmente no existe ninguno que se considere de elección. Entre los inconvenientes más importantes, encontramos el aumento de los costes, del tiempo dedicado al paciente y la necesidad de contar con personal especialmente entrenado para poner en marcha este tipo de intervenciones.

Un aspecto muy importante de la adherencia es que el personal sanitario sea capaz de identificarla. Existen determinadas características que actúan como predictores de una baja adherencia, como la presencia de problemas psicológicos, en particular la depresión, un régimen terapéutico complejo o una mala relación médico-paciente.

Del párrafo anterior, podemos deducir que la falta de adherencia a los tratamientos puede prevenirse y, una vez detectada, podemos poner en marcha estrategias que minimicen, en la medida de lo posible, este problema. Dichas estrategias, podemos agruparlas en cuatro categorías: la educación del paciente, la simplificación de los regímenes terapéuticos, la mejora de la accesibilidad del paciente al personal sanitario que lo atiende y, por ende, la comunicación entre ellos, resultando de vital importancia el  involucrar a los pacientes en las decisiones acerca de los medicamentos prescritos.

Como conclusión final, la falta de adherencia terapéutica se configura en los modernos sistemas sanitarios occidentales como un problema de Salud Pública de primer orden que tiene un importante impacto sobre la evolución de la enfermedad y la mortalidad y que incrementa los costes sanitarios. Aunque en su prevención y abordaje  es multifactorial, los profesionales sanitarios tenemos en nuestras manos sencillas herramientas con las que crear las condiciones que hagan posible que el paciente siga las recomendaciones de su tratamiento. Su conocimiento e implementación son del todo inexcusables en la medida que la adherencia terapéutica es uno de los eslabones más importantes en la larga cadena del uso racional de los medicamentos.