(Arch Intern Med) Una interacción, dos posts, tres agencias

1.- El 17 de noviembre de 2.009, la Food and Drug Administration actualizaba la información sobre la interacción clopidogrel-IBP y cambiaba el criterio existente hasta entonces: la interacción no era un efecto de clase, sino que apuntaba a dos fármacos concretos: omeprazol y su isómero esomeprazol, además de otros inhibidores del CYP2C19, como cimetidina, fluoxetina o fluconazol.

2.- El 17 de marzo de 2.010, la Agencia Europea de Medicamentos, hacía suyo el cambio de criterio de la FDA y en su escueta nota señalaba a omeprazol y esomeprazol y otros fármacos metabolizados por en enzima CYP2C19, que no cita, como la causa de la disminución de la actividad antiagregante del clopidogrel.

3.- El 27 de abril de 2.010, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios publica en su web una nota informativa titulada Interacción del clopidogrel con los inhibidores de la bomba de protones: actualización de la información y recomendación de uso que dice literalmente: “Se desaconseja el uso concomitante de clopidogrel con omeprazol o esomeprazol o con otros inhibidores de CYP2C19, excepto que se considere estrictamente necesario. Estas recomendaciones no se aplican al resto de IBP diferentes a omeprazol o esomeprazol, ya que, aunque no puede descartarse completamente esta interacción, la evidencia actualmente disponible no apoya esta precaución”.

Si hacemos cuentas, la EMEA tarda en posicionarse sobre este problema de seguridad 4 meses exactos desde que la FDA hace su polémico cambio de criterio. Y lo hace con una nota sin ninguna referencia bibliográfica. 40 días después, la AEMPS publica su alerta. En esta ocasión, con 6 citas bibliográficas (una autocita, la nota de la EMEA y cuatro estudios). Es decir, un médico español que no lea inglés y al que no le interesen las nuevas tecnologías habrá tenido información oficial en su idioma más de 5 meses después que uno norteamericano. ¿Está justificado el retraso de la EMEA? ¿Y el retraso de la AEMPS sobre el retraso de la EMEA? Para más inri, la nota de la AEMPS nos llegó ayer vía Twitter (@rafabravo al quite) mientras que no se ha colgado hasta las 10:00 de esta mañana -aproximadamente- en la página web que la AEMPS tiene al efecto. ¿Porqué?

Llegados a este punto, podríamos preguntarnos por la seriedad con la que las agencias sanitarias se toman la seguridad de los medicamentos: tenemos una posible interacción, con posibles efectos adversos graves, documentada con estudios que proporcionan una evidencia poco sólida. Estudios que no aparecen referenciados en las notas de FDA, ni de la EMEA y que no sabemos si son los mismos o diferentes de los que referencia la AEMPS. O lo que es lo mismo, para el profesional sanitario del montón (tú mismo, nosotros) el cambio de criterio no ha quedado suficientemente explicado, razón por la cual ha sido duramente contestado (ver post anterior sobre este asunto).

La coletilla que el hábil redactor de la AEMPS cuela en la nota informativa (estas recomendaciones no se aplican al resto de IBP diferentes a omeprazol o esomeprazol, ya que, aunque no puede descartarse completamente esta interacción, la evidencia actualmente disponible no apoya esta precaución) le permite salir airoso de la publicación de un nuevo estudio observacional sobre este tenebroso asunto que, con el título Risk of Rehospitalization for Patients Using Clopidogrel With a Proton Pump Inhibitor apareció ayer en Archives of Internal Medicine. Con un diseño de cohortes retrospectivo y por tanto, serias limitaciones metodológicas (los propios autores recomiendan la realización de nuevos ensayos clínicos que confirmen o rechacen sus resultados) la importancia de este estudio es doble: en primer lugar, encuentra una sólida asociación entre el uso conjunto de clopidogrel-IBP y una variable de resultado con interés clínico: los reingresos hospitalarios debidos a un IAM o la implantación de un stent, en comparación con los pacientes que tomaron clopidogrel solo (incremento del riesgo de reingreso por IAM del 93%: HR 1,93 IC95% 1,05-3,54; p=0,03 y de un 64% por IAM o implantación de un stent: HR 1,64 IC95% 1,16-2,32; p=0,005). Y, en segundo lugar, los autores hacen un subanálisis con pantoprazol, que justican en base a que en su medio (EE. UU) es el IBP más utilizado, con el resultado de que pantoprazol no es, en el problema que nos ocupa, una excepción: el riesgo de reingreso hospitalario de la asociación clopidogrel-pantoprazol vs clopidogrel solo, es de un 91% (HR 1,91 IC95% 1,19-3,06; p=0,008).

Como colofón a todo lo anterior, varios apuntes: para empezar, el celo con el que las autoridades sanitarias europeas (y por ende, las españolas) han mostrado con este problema de Salud Pública nos parece manifiestamente mejorable. En segundo lugar, ya hay evidencias (no muy sólidas, pero evidencias) de que la interacción puede tener relevancia clínica para los pacientes. Y en tercer lugar, queda acreditado que otros IBP distintos a omeprazol y esomeprazol pueden ser causantes de la interacción. Ni que decir tiene que reclamamos más transparencia en las recomendaciones que toman las autoridades sanitarias: queremos saber en qué evidencias se apoyan y cómo se han formulado. Así mismo, en la era de las telecomunicaciones, el retraso de la EMEA y la AEMPS en posicionarse no nos parece de recibo. Y por último, a los clínicos habría que trasladarles una vez más un mensaje de prudencia: mientras este asunto no se aclare -y a día de hoy no nos parece que esté nada claro- debería evitarse la asociación de clopidogrel con cualquier IBP, a no ser que sea estrictamente necesario. Eso implica usar gastroprotectores distintos a los IBP. Y por ende, antiagregantes distintos a clopidogrel, cuando las circunstancias clínicas lo permitan (por ejemplo, evitando que la doble antiagregación se prolonge innecesariamente). Y ante todo, mucha precaución, porque podría pasar que este toro tenga los cuernos más retorcidos de lo que creíamos.

8 comentarios

  1. una pequeña puntualización, cuando anuncie vía twiter la nota de la aepms ya estaba colgada, de hecho la dirección que puse era la de la agencia y yo me entere por esta. Lo que pudo pasar fue que no pusieran el html hasta el día siguiente, no lo se, pero lo que si esta claro es que el PDF estaba y a disposición de todo el que quisiera acceder
    Saludos y cada día mejor el bloig, ¡enhorabuena!
    Rafa Bravo

    Me gusta

    1. Gracias Rafa. Y apuntado queda. Pero debe de haber un duende en la red: tras recibir tu twitt, entré en la página de marras y nada de nada. Y por la mañana, ya en el trabajo, lo mismo (refrescando la página, claro) hasta las 10:00, aproximadamente. Sé que las alertas se difunden por fax, SMS, mail y que la página web es la hermanita pobre de la cosa, ya que después de recibir el fax, el SMS o el mail, las alertas aparecen allí en último lugar. Que por cierto, ya puestos, un RSS le vendría de perillas.
      Un saludo.

      Me gusta

  2. Resulta que la nota de la AEMPS tiene una versión corregida del 27 de abril. Ahora está en la web con las correcciones marcadas en rojo. Aunque no puedo decir si ha habido un “agujero temporal” entre ambas versiones en el que la nota no estuviese disponible.

    Saludos,
    Cecilia

    Me gusta

    1. Cierto. Cabe la posibilidad de que haya sido colgada, descolgada, corregida y vuelta a colgar.
      De todas formas, lo importante del asunto que nos ocupa es que aquí llegan las alertas de seguridad demasiado tarde. 5 meses son demasiados. Incluso 5 semanas. Y siempre, siempre a rueda de la FDA…
      Gracias, Cecilia.

      Me gusta

  3. Efectivamente, la nota de la AGEMED ha sido corregida, pero aun así contiene al menos un error importante.

    Y es que desaconseja el uso de clopidogrel junto con otros inhibidores del CYP2C19 entre los que cita la carbamacepina, cuando en realidad, dicho fármaco no es un inhibidor sino un inductor del mencionado citocromo, por lo que podría tener justamente el efecto contrario, es decir, un aumento de la actividad antiagregante del clopidogrel.

    La verdad no se entiende cómo se pueden cometer este tipo de errores.

    Saludos
    Antonio Lorenzo

    Me gusta

    1. Gracis por tu comentario, Antonio.
      Pues no, no se entienden este tipo de errores en notas que me imagino se leen y releen antes de publicarse y que pasan por muchas manos antes de difundirse. Da sensación de improvisación. O cuanto menos de una prisa poco justificada. Total, ya daba igual 40 días que 41…
      Un saludo.

      Me gusta

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión /  Cambiar )

Google photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google. Cerrar sesión /  Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión /  Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión /  Cambiar )

Conectando a %s

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.