(JAMA Intern Med) Valores objetivo en HTA: historia de un despropósito

saltar-muroEn la práctica asistencial es adecuado tener cifras que nos sirvan de referencia para conocer  la evolución del paciente y/o su enfermedad. Actualmente, tenemos cifras para todo, por lo que es habitual ver los bolsillos de las batas y las mesas de las consultas llenas de tablas, algoritmos y árboles de decisión repletos de números que, puede pasar, ni entendamos ni apliquemos correctamente. Con todo esto, lo peor de tanto dígito -en una Sociedad claramente anumérica– es perder la perspectiva de que lo más importante es el paciente y que las recomendaciones farmacoterapéuticas que de ellos emanen no tengan un fundamento científico sólido. Algo así hemos denunciado en este blog a cuenta de los valores objetivo del cLDL y también salió a relucir -con la DM como protagonista- en una mesa redonda del pasado congreso de la Semfyc.

Otros números que cantan son los valores objetivo de la presión sanguínea. Hace 20 años, al calor de la comercialización de nuevos antihipertensivos, no se hablaba en atención primaria de otra cosa que no fuera la HTA, factor de riesgo que fue elevado a la categoría de enfermedad en los altares de los popes de la cosa. Hoy todo está en discusión y, como hemos leído en un artículo que hemos traducido y adaptado para vosotros, hay autores que se rebelan contra la verdad única que tratan de imponernos al margen de las evidencias. Sólo te pedimos que pases, leas y luego, cómo no, saques -en este espinoso asunto- tus propias conclusiones…

La revisión de 2012 de la Cochrane sobre Farmacoterapia de la hipertensión leve concluyó que los fármacos utilizados en el tratamiento de las personas adultas -por otra parte sanas- con HTA leve (PS 140-159 mm Hg y/o PD 90-99 mm Hg) no habían demostrado disminuir la morbilidad ni la mortalidad en ensayos clínicos aleatorizados ¿Afectaría esta relevante conclusión a la práctica clínica y reduciría la inexorable expansión de las categorías de la enfermedad? Ciertamente así debería ser ya que el sobrediagnóstico y el sobretratamiento son importantes causas de despilfarro y perjuicios que operan a favor de los intereses de la industria farmacéutica, en lugar de a favor de aquéllos a los que la industria dice servir. Cuando los resultados de la Cochrane se publicaron en el BMJ Julian Tudor Hart, el pionero del cribado de la HTA con las cifras previas de 160/100 mm Hg envió una respuesta en la que preguntaba ¿Por qué nos ha llevado más de 30 años llegar a esta conclusión, cuando era evidente tras una lectura cuidadosa y crítica de los estudios utilizados para justificar una intervención en el rango de presión diastólica entre los 90-100 mm Hg? Continuaba con sus recuerdos de los 3 simposios sobre HTA leve celebrados por la OMS -con el patrocinio de 3 importantes multinacionales farmacéuticas- que tuvieron lugar en 1983 y cuya carta de invitación pedía a los asistentes que respaldaran la propuesta de disminuir el umbral para prescribir fármacos hasta los 90-99 mm Hg.

En 1999 Schwartz y Woloshin describieron los efectos de modificar la definición de las enfermedades, incluyendo la HTA. Redefinir la HTA como una PS de, al menos 140 mm Hg en lugar de 160 mm Hg, o una PD de al menos 90 mm Hg en lugar de 100 mm Hg originaba 13 millones de nuevos hipertensos sólo en los Estados Unidos. También en 1999, más de 800 médicos, farmacéuticos y científicos de 42 países firmaron una carta abierta a Gro Harlem, entonces Directora General, expresando su temor de que la nueva guía de HTA de la OMS -que sugería que el objetivo de tratamiento debía ser conseguir niveles de PS considerados normales (<135/85 mm Hg) u óptimos (<120/80 mm Hg)- incrementaría el uso de antihipertensivos, originando un elevado gasto a cambio de un pequeño beneficio.

En 2003 se publicó la nueva guía europea de prevención de la enfermedad cardiovascular, que sugirió una PS >140 mm Hg, sin corrección de la edad y un colesterol total sérico de 193 mg/dL como el dintel apropiado para intervenir (…) Al año siguiente, Getz y cols describieron los resultados de aplicar dicha guía a toda la población de un condado de Noruega. El Nord-Tröndelag Health Study proporcionó los niveles de PS y colesterol sérico de 62.000 adultos entre 20 y 79 años en el período comprendido entre 1995 y 1997. Aplicar las recomendaciones de la guía europea suponía que la mitad de la población estaba considerada de riesgo a los 24 años. A los 49, dicha proporción aumentaba al 90% y el 76% de la población adulta tenía un riesgo aumentado. Por cierto, la actual esperanza de vida al nacer en Noruega es de 79 años para los varones y 83 para las mujeres, una de las más elevadas del mundo.  En este contexto, los umbrales de tratamiento no pueden considerarse apropiados y es importante destacar que cada uno de los numerosos autores de la guía europea declaró algún tipo de vínculo con la industria farmacéutica.

En 2004, el 7º informe de la JNC patrocinado por el NHLBI disminuyó aún más los niveles para el tratamiento, estableciendo la categoría de prehipertensos (PS 120-139 mm Hg o PD 80-89 mm Hg) (…) 9 de los 10 miembros del comité ejecutivo responsable del JNC7 declararon conflicto de intereses relacionado con la recepción de pagos de la industria farmacéutica (…)

La guía del NICE sugiere que se oferte el tratamiento a las personas <80 años con una hipertensión de grado 1 (presión arterial <160 mm Hg/100 mm Hg) sólo si presentan afectación de órganos diana, enfermedad cardiovascular establecida, enfermedad renal, DM y/o un riesgo cardiovascular a 10 años ≥20%. Aún así, el Quality and Outcomes Framework vigente en la atención primaria británica, busca una presión de no más de 150/90 mm Hg, lo que supone medicar a muchas personas con una HTA de grado 1 sin comorbilidad y que, de acuerdo con la revisión de la Cochrane, no se beneficiarán del tratamiento. No obstante, estarán en riesgo de sufrir un perjuicio. Los médicos conocen los temores de muchos pacientes diagnosticados de HTA y estos temores tienen resultados tangibles que incluyen el absentismo laboral y el estrés marital y familiar. La revisión también informa que el tratamiento antihipertensivo de la HTA leve causa el abandono del 9% de los pacientes debido a los efectos adversos. Cada uno de éstos ha experimentado el perjuicio de un efecto adverso a cambio de un beneficio no establecido.

El despilfarro en términos de coste de la medicación e investigaciones y en tiempo de los pacientes y profesionales sanitarios es enorme. El 2012 WHO Organization Global Health Expenditure Atlas recoge que los países de la OCDE consumen más del 80% de los recursos sanitarios mundiales pero sufren menos del 10% de la incapacidad ajustada por años de vida. Esto puede resultar insostenible tanto en términos de justicia global como de capacidad (…)

A la vista de la montaña de evidencia sobre el despilfarro y los daños ocasionados, es hora de que volvamos al nivel de 160/100 mm Hg para tratar con fármacos la HTA en personas sanas. El 8º informe de la JNC proporciona una buena oportunidad para conseguir este propósito, aunque con el probable enredo de la industria farmacéutica, se antoja una remota posibilidad. Sin embargo, antes o después es posible que el tratamiento farmacológico de la HTA leve sea enterrado, como describió el novelista Amitav Ghosh en el vasto vertedero de la medicina de las especulaciones desacreditadas.

Comentario: en HTA, como ocurre en DM y en las dislipemias, tenemos unas cifras objetivo tan discutidas como discutibles que han seguido una trayectoria similar: fruto de las evidencias aportadas por los ensayos clínicos y los estudios observacionales, los enredos de la industria farmacéutica -con la inestimable colaboración de los expertos bizcochables y algunas sociedades científicas de relumbrón- han conseguido ir elevando el umbral que nos acredita como personas sanas y aumentando la base social de la enfermedad. Así se consigue vender más medicamentos, a más gente.

En relación a estos paralelismos es importante destacar que cada vez hay una masa crítica más activa -sobre todo desde que Internet es el principal medio de comunicación en Medicina- que se enfrenta a la verdad única que, como se deduce del artículo de hoy, se ha impuesto a mayor gloria de las cuentas de resultados de las multinacionales. Sirva el post de hoy para elevar nuestra voz contra todos los que contribuyen -de manera directa o no- a esta perversa estrategia. Sin duda alguna, como hemos repetido muchas veces, otra industria farmacéutica es posible y deseable. A partir de ahí, pongámonos todos la mano en el corazón -no en el estómago- para reflexionar sobre nuestro lugar como profesionales de la Salud en este infame tablero y qué estamos dispuestos a hacer para ganar la partida…

38 comments

  1. muy buena la traducción y muy buenos los comentarios. A raíz de lo que comenta Iona Heath “más de 800 médicos, farmacéuticos y científicos de 42 países firmaron una carta abierta a Gro Harlem…” recordar que participamos en aquella ocasión de un excitantes movimiento que nació en listas de distribución como MEDFAM-APS en España http://bit.ly/12ogKo2

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    1. Muy bueno el articulo y tu análisis crítico.
      Mi opinión es que en el manejo de la HTA y la hipercolesterolemia intervienen desde muy distintas especialidades y con diferentes intereses vinculados a la industria.
      Sería necesario que lo gestores busacasen lideres , como tu y Rafa Bravo, y que fuesen apoyados para que en los distintos Servicios de Salud de las distintas autonomias estableciesen los criterios con arreglo a las evidencias disponibles para que el manejo fuese uniforme entre los distintos niveles.
      No es de recibo que en mi ambito, a una mujer con un colesterol de 268 HDL 88 y un RVC con Framinghan 7 , en el servicio de endocrinologia le pauten una estatina.

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      1. Hola, Agustín y gracias por tu comentario.
        Menuda responsabilidad para Rafa o para mí… bueno, bromas aparte, creo que es más fácil que todo esto, pero falta liderazgo político para establecer unos criterios claros a nivel nacional. Lo de que cada autonomía, cada hospital, cada equipo o cada maestrillo tenga su librillo, nos retrotrae a una época anterior a la aparición de la MBE. Reino Unido es, en este sentido, un ejemplo de que cuando se quiere, se puede hacer. ¿Lo veremos aquí algún día? Me temo que no. Porque ni siquiera en época de crisis las soluciones han pasado por atacar la variabilidad en la práctica clínica y las tremendas bolsas de ineficiencia e inequidad que provoca.
        Un saludo.
        CARLOS

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  2. Excelentes comentarios…. desde AP debemos seguir incentivando la búsqueda de arterioscleosis subclïnica para poder anfianzar un diagnóstico y tratamiento correcto al momento de estratificar el riesgo cardiovascular . . . debemos ver al paciente desde un punto de vista de riesgo global, no cifras( colesterol, glucemias o de

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    1. Gracias Manuel por tu comentario. Exacto. La prevención requiere un abordaje integral del paciente y no mortificarlo porque tiene tal o cual valor que no se ajusta a lo que dice la tabla. Eso sin olvidar que, antes de lanzarnos en plancha a “salvarlo” debe madurar -con nuestra ayuda- lo suficiente para hacer por sí solo la parte que le corresponde. Que dicho sea de paso, es la más importante…
      Un saludo.
      CARLOS

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  3. Me encanta haber leído esto precisamente hoy! Esta mañana me hice la revisión obligatoria de salud laboral y me han hecho 2 determinaciones seguidas con resultado de 90de diastólica y ya me quieren poner un holter. He salido con la sensación de haber sido catalogada de hipertensa por la cara. Lo de tratar a los números y no a las personas me sienta fatal. Ojalá hubiera reflexión sobre este tema, y también con la diabetes y la dislipemia, con evidencia y sin conflictos de intereses sobre la mesa. Gracias por fomentar el debate :)

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    1. Hola, Belén:
      Más allá del valor de la PS también es interesante conocer, en el ámbito de una revisión en el trabajo, tu IMC, si fumas, si eres o no diabética y los valores de cLDL y cHDL. Con ello se podría calcular tu riesgo cardiovascular con facilidad, por ejemplo, con las tablas Regicor. Cualquiera de estos valores de forma aislada no tiene consistencia diagnóstica salvo que estén anormalmente separados de lo que se considera normal. En cuanto al holter, no estaría mal que te lo pusieras siempre y cuando quien te lo ha recomendado te explique qué dudas quiere solventar con esta prueba y tú lo veas razonable. Así es la medicina participativa…
      Un saludo y gracias por tu participación.
      CARLOS

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      1. Eso es lo que me cabrea. El resto de valores que comentas los tengo dentro de la normalidad, no fumo… Es un valor aislado lo que tengo «alterado». Yo también soy médica y lejos de contar con mi opinión, la médica de salud laboral prácticamente me ha ordenado el holter. No es así como creo que deben hacerse las cosas. No soy partidaria de buscar caquitas a personas sanas, creo que el estigma de catalogar como enferma es mucho peor que un valor alterado. La medicina no va de números si no de personas. Y tod@s, sin excepción tenemos caquitas

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  4. Gracias Carlos, al leer este articulo he sentido la misma satisfacción que cuando hace mas de 35 años, estudiando medicina, cayó en mis manos Némesis Médica de Ivan Ilich, cuya denuncia de la medicalización de la sociedad coincidía con mi percepción y sirve de alivio para ese complejo de “antisistema” que puede aparecer cuando en tu entorno todos están tan seguros de las “verdades absolutas” promulgadas por los “expertos” que tan a menudo olvidan el precepto mas valioso (para mí) de la medicina:” primum non nocere”.

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    1. Hola, Eduardo. Gracias por tu comentario.
      Somos muchos (muchísimos) los “antisistema”. En realidad, ningún profesional de la Salud que se precie de serlo puede ser partícipe de un “sistema” corrupto. Porque lo que se describe en el artículo es corrupción pura y dura, que sirve para dar una capa de barniz científico a unas recomendaciones “preferentes” cuyo fin último no es beneficiar, precisamente, al paciente. El problema radica en nuestros compañeros que se creen el decorado y que viven en un auténtico “Matrix” medicinal. Dice la Biblia aquello de “la verdad os hará libres”. Cierto. Y la Cultura. E Internet, claro…
      Un saludo.
      CARLOS

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  5. PUes vale, pero respondeme con contundencia. Si tuvieras de TA 160/90 ya comprobada con mapa o ampa y ningun otro factor de riesgo o enfermedad : te medicarías? o empezarías a comer soso? Se sincero por favor.
    J. Angel

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    1. Hola, J. Ángel:
      Te contesto con sinceridad y contundencia: no. El artículo habla de personas sanas con una HTA leve. En estas circunstancias, el tratamiento con medicamentos no ha demostrado tener un beneficio neto. Antes que recurrir a los fármacos veo más interesante modificar los factores de riesgo modificables: dejar el tabaco, restringir la sal, perder peso, hacer ejercicio y todas esas cosas que son tan importantes (y saludables… y baratas) y que, sin embargo, preferimos olvidar a cambio de una pastillita. Definitivamente no. No tomaría fármacos…
      Un saludo.
      CARLOS

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  6. Magníficos comentarios Carlos
    Como miembro de grupos de trabajo en HTA de semFYC y SAMFyC también nos hemos planteado este tema, hace ya tiempo.
    Incluso antes de que saliera el Reappraissal del 2009 donde por primera vez una guía se planteó ¿”qué estamos haciendo”?, ya habíamos escrito algunas cosas al respecto y presentado en varios congresos regionales un protocolo de SAMFyC donde opinábamos en contra de los OT del 130/80 y del 125/75, y bien que fuimos criticados por otros foros…
    También en el último congreso semFYC tuve la oportunidad de organizar y moderar una mesa donde debatimos sobre el riesgo CV del diabético (muy alto para la guía europea de lípidos del 2011, y por tanto con OT de LDL de 70 para <>)…!! OTro despropósito descomunal..
    En fin. Mi apoyo a la idea Antisistema del tratamiento farmacológico desmesurado

    Enrique Martín Rioboó

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    1. Hola, Enrique:
      Gracias por tu participación, que me ha reconciliado con la Semfyc-Samfyc con la/s que ando mosqueado desde que un laboratorio me trajo las recomendaciones con las cifras objetivo de cLDL avaladas por estas dos sociedades y que respaldaba la tiranía de los 70 mg/dL. Sé que las cosas no son fáciles y que cuesta mucho avanzar desde la minoría. También sé que esa minoría está formada por gente muy cualificada -como vosotros- que un día hará que las cosas cambien. No perdamos la esperanza y si hay que derribar un sistema que solo favorece espurios intereses ajenos a los de los pacientes, yo me apunto…
      Un saludo.
      CARLOS

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      1. Je, Je…
        Yo, a título personal, envié un e-mail al coordinador del grupo de lípidos comentando precisamente este hecho.. Asi que coincidimos plenamente.
        No se puede avalar una guía por muchos expertos que la subscriban si no hay evidencia al respecto
        Por cierto por si alguien está interesado acaba de salid publicada la guía de HTA 2013 de la Sociedad Europea.
        Este es el link
        http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines_arterial_hypertension-2013.pdf
        Saludos, y no olvides que en semFYC somos muchos y variados, con opiniones no coincidentes (como no podía ser de otro modo)
        Abrazos

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  7. Buenas. Soy médico de familia. Estoy preparando una sesión sobre el “Disease Mongering” y los problemas de la investigación médica. He llegado por casualidad a este enlace buscando información sobre el cambio de criterio en el diagnóstico de la HTA. Me ha parecido muy interesante (felicito al autor), al igual que los comentarios. Permitidme que añada uno más. En los comentarios iniciales se dice que hacen falta líderes de opinion que nos guien. Discrepo. La cosa es mucho más grave. Las empresas farmacéuticas controlan nuestra formación, los cursos, los congresos, las revistas médicas (mediante publicidad) y la investigación (mediante la financiación). Este es el verdadero problema: la dependencia económica. Y aún es más grave, ya que también controla a los organismos reguladores (OMS, FDA, EMA) mediante financiación (se permite la entrada de capital privado en ellas) o participando en comités técnicos. Si esto no cambia, estamos perdidos. No seremos más que cómplices de las farmacéuticas para “empastillar” a toda la población. Eso sí, cada vez somos más los “antisistema”. Un saludo a todos y todas.

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  8. Un ejemplo de lo que he dicho. La European Society of Cardiology es autora de la guia que enlaza Enrique Martín. Dicha guía (que no es una GPC propiamente, sino un documento de consenso: la revisión de la evidencia no es explicita) tiene 72 páginas. Un poco por debajo del enlace de la guía está el enlace al documento de conflicto de intereses, que comunica si los autores del documento han trabajado para la industria. Pues bien, el documento tiene 56 páginas, casi tantas como la guía. Estamos dejando que médicos que trabajan para las compañias farmacéuticas, en claro conflicto de intereses, no recomienden como diagnosticar y tratar la hipertensión.

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    1. Pues si Una de las diatribas ms en boga es cuestionar qu guas nos guan… Hace algunos aos, desde el grupo de HTA de semFYC hicimos una revisin AGREE sobre las “guas” ms reconocidas y leidas, y, efectivamente, la gua europea de HTA fue la que peor puntuacin obtuvo, sobre todo por lo que habeis comentado: no gradua la evidencia y sus conclusiones aunque referenciadas en ensayos clnicos o estudios, carecen de un mnimo filtro de contraste. De todos modos, como mdicos que nos dedicamos “en nuestros ratos libres” a la HTA, hemos ledo con detenimiento y seguido en muchos casos (porqu no decirlo) sus recomendaciones, ya que en algunos casos han aportado cosas diferentes que si fueron tiles (tabla semicuantitativa de valoracin del riesgo vascular, valoracin del paciente en su conjunto, individualizacin de la terapia hipotensora…etc). Tambin fue una de las primeras “guas” que reconoci su error en el Reappraissal de 2009, y dio marcha atrs a la vorgine imparable de Cuanto ms bajo, mejor… sustituyndolo por el “Cuanto ms rpido mejor”, aunque tampoco coincidamos en esta apreciacin… Y respecto a los conflictos de intereses, es muy complicado. Como decan los textos sagrados… “quin est libre de pecado que tire la primera piedra” Porque empezando por mi, quin de nosotros, o al menos de aquellos que estamos en grupos de trabajo no ha dado una conferencia en jornadas, congresos, talleres…etc,etc? eso significa que estemos “vendidos” o manipulados…? No. …of course. En fin. Dejaremos la filosofa y la tica para otro momento Saluditos

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      1. Hola, Enrique:
        Como ves, tu comentario es difícil de leer lo que puede deberse al editor de texto utilizado. Si te parece bien, vuelves a enviar el mensaje y lo cambio por éste…
        Un saludo y gracias por tu aportación.
        CARLOS

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        1. Carlos
          Creo que se debe a los acentos y algunos signos de puntuación.
          Es raro pues no he cambiado
          Bueno otra vez lo haré
          Era una simple reflexión
          Saludos

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      2. Hola, Enrique. Paso a editar tu comentario…

        Pues sí. Una de las diatribas más en boga es cuestionar qué guías nos guían… Hace algunos años, desde el grupo de HTA de semFYC hicimos una revisión AGREE sobre las “guías” más reconocidas y leidas, y, efectivamente, la guía europea de HTA fue la que peor puntuación obtuvo, sobre todo por lo que habeis comentado: no gradua la evidencia y sus conclusiones aunque referenciadas en ensayos clínicos o estudios, carecen de un mínimo filtro de contraste. De todos modos, como médicos que nos dedicamos “en nuestros ratos libres” a la HTA, hemos leído con detenimiento y seguido en muchos casos (porqué no decirlo) sus recomendaciones, ya que en algunos casos han aportado cosas diferentes que si fueron útiles (tabla semicuantitativa de valoración del riesgo vascular, valoración del paciente en su conjunto, individualización de la terapia hipotensora…etc). También fue una de las primeras “guías” que reconoció su error en el Reappraissal de 2009, y dio marcha atrás a la vorágine imparable de Cuanto más bajo, mejor… sustituyéndolo por el “Cuanto más rápido mejor”, aunque tampoco coincidamos en esta apreciación… Y respecto a los conflictos de intereses, es muy complicado. Como decían los textos sagrados… “quien esté libre de pecado que tire la primera piedra” Porque empezando por mi, ¿quién de nosotros, o al menos de aquellos que estamos en grupos de trabajo no ha dado una conferencia en jornadas, congresos, talleres…etc,etc? ¿eso significa que estemos “vendidos” o manipulados…? No. …of course. En fin. Dejaremos la filosofía y la ética para otro momento Saluditos

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  9. Evidentemente, dando una charla o una conferencia en un curso o congreso financiado por la industria no implica estar vendido. Y no digo que todo en la guía sea aborrecible, hay cosas interesantes y que valen la pena. A lo que me refería: uno de los presidentes de la guia de HTA, el Dr. Mancia, trabajó entre 2010 y 2012 como ponente, asesor, investigador y miembro de comités para Abbott, Astra Zeneca, Boehringer-Ingelheim, Novartis, Servier, Sanofi Aventis, Menarini, Takeda Pharmaceuticals, Bayer Schering Pharma, Recordati International, Bayer AG, Daiichi Sankyo y Medtronic. Impresionante, ¿no?. ¿No crees que el tener una relación tan intensa con la industria puede afectar a alguno de sus juicios?, ¿crees que puede ser imparcial con esta relación económica tan importante con los laboratorios?.

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  10. Complejo, Sebastián… sin duda.
    La idea que ellos mismos arguyen es que dado que prácticamente han trabajado con casi “todos” los laboratorios farmacéuticos, su posibles conflictos de intereses se diluyen. Esto es, al tener posibles conflictos con todos es lo mismo que no tenerlo con ninguno…
    Bueno.. cada uno que lo tome como le parezca.
    En cualquier caso los conflictos de intereses existen, por desgracia, en todos los campos, incluidos los Servicios Sanitarios.
    Aunque las comparaciones a veces pueden ser caústicas, os pongo este ejemplo.
    No se vosotros, pero en mi Comunidad existe prácticamente de forma sistemática un interés desmesurado por prescribir lo más barato, aunque haya, al menos desde mi punto de vista, evidencia al contrario.
    Un ejemplo: omeprazol hace años (lo denostaron hasta que bajó de precio).
    Otro ejemplo: atorvastatina, al menos de 80 mg. No ha sido hasta este año cuando han “admitido” como útil, su prescripción, cuando los estudios, variados y consistentes en prevención secundaria, ya avalaban la misma hace más de 5 años. No se si casualmente ya existe atorvastatina genérica. Y por desgracia muchos más que hemos denunciado con poco éxito.
    En fin.
    Deberíamos exigir que no existieran los conflictos de intereses, pero, entonces, ¿quién escribiría las guías y los documentos de consenso?
    Por cierto este año, por fin, la guía europea de HTA ha dado un cambio considerablemente positivo, introduciendo evidencia en sus recomendaciones
    Saludos

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