Prescripción prudente: una necesidad

El próximo 12 de diciembre se cumple un año desde que Rafa Bravo, Cecilia Calvo, Enrique Gavilán, Asun Rosado y yo mismo lanzamos la Iniciativa por una Prescripción Prudente. En los más de 10 meses  transcurridos, nuestra propuesta ha alcanzado un gran eco en los medios de comunicación y han sido muchos los foros en los que uno, o varios de nosotros, hemos ido a explicar los postulados para realizar un uso prudente de los medicamentos. Uno de los más recientes ha sido el 34º Congreso de la Semergen, donde tuve el inmenso placer de intervenir, en una mesa redonda cocinada ad hoc. Desde aquí quiero darle las gracias a todos los que hicieron lo posible para que la IPP tuviera un hueco en este evento, así como a los que hicieron lo imposible por asistir en medio del diluvio universal. A continuación, os dejo el texto íntegro de mi intervención, dividido -por su extensión- en dos entradas. Esto es lo que dije o, al menos, lo que quise decir en dicho Congreso…

No quiero comenzar mi intervención recordando que los medicamentos son el recurso terapéutico más utilizado en atención primaria. O que, como nos recordaba Laporte en su colaboración con la IPP, son la cuarta causa de mortalidad en Estados Unidos, detrás de los IAM, el cáncer y los ictus. Y por delante, por tanto, de patologías de gran prevalencia como la DM, la EPOC o los accidentes de tráfico.

Los que nos dedicamos a la promoción del uso adecuado de los medicamentos hemos comprobado con satisfacción cómo el interés por este tema no ha decaído con los años y ha evolucionado desde una concepción teórica a un marco más práctico y cercano a la labor del clínico.

No obstante lo anterior, la publicación de Schiff de la que es objeto esta mesa, nos trajo a la memoria una antigua publicación de la OMS titulada Guía de la buena prescripción que, sin duda, muchos de ustedes conocerán. En dicha obra aparece implícito el concepto de una prescripción estratégica, estructurada en los 6 pasos de los cuales, algunos son tan importantes como explicitar en la historia el objetivo terapéutico que perseguimos al instaurar un nuevo tratamiento o revisar la pertinencia de los mismos pasado un tiempo prudencial.

En el proceso de la terapéutica razonada que nos propone la OMS -en un libro que va específicamente dirigido a la formación de los nuevos médicos- es clave el concepto de medicamentos P (P drugs en inglés) o medicamentos personales. Éstos constituyen aquellos fármacos que utilizamos en primera opción para una determinada patología. Una de las cuestiones clave y a la que se refieren varios de los principios que vamos a comentar, es el proceso –implícito o explícito- por el cual realizamos la selección de dichos medicamentos P.

Para la exposición, hemos alterado el orden en el que Schiff recoge los principios para la prescripción prudente y los hemos dividido entre los que los profesionales sanitarios pueden llevar a cabo en ausencia del paciente solos o mejor, con el resto del equipo o bien en la consulta, con el paciente.

Entre los primeros, la primera propuesta –recogida en el 5º principio- es que utilicemos un número limitado, lo más pequeño posible, de medicamentos. Esto es, el número de medicamentos P debe ser pequeño y de ellos debemos de tener un conocimiento profundo. Nos estamos refiriendo no solo a la oferta del mercado o la posología, sino a aspectos relacionados con la seguridad del paciente, como contraindicaciones, principales efectos secundarios e interacciones. No hacerlo así, como tan acertadamente ilustraba Mónica Lalanda en su colaboración con la IPP, solo añade incertidumbre a la incertidumbre y, por ende, dificultades añadidas a la práctica clínica.

La segunda propuesta –principio nº 12- nos habla de la necesidad de disponer de fuentes de información fiables e independientes sobre nuevos medicamentos e indicaciones. Por lo tanto, insiste en dotar a todos los profesionales sanitarios de las herramientas básicas para buscar, evaluar e interpretar las evidencias para que la praxis clínica vaya adaptándose a un entorno en continua evolución.  Ésta es la esencia de la Medicina, una ciencia probabilística en continuo cambio que hace de la información y la formación continuada –valga la redundancia- uno de los pilares de la calidad asistencial.

La tercera propuesta a la que quiero referirme –incluida en el principio 16- recomienda no dejarnos seducir por los argumentos promocionales basados en la deslumbrante farmacología molecular o fisiológica de algunos fármacos, lo que entronca con el concepto de innovación terapéutica entendida como aquélla que ofrece avances tangibles, relevantes, en base a estudios metodológicamente sólidos en los que se investigan variables de resultado orientadas al paciente, en contraposición de los que incluyen variables orientadas a la enfermedad o las reformulaciones galénicas y las nuevas vías de administración.

El decimotercer principio nos recomienda no tener prisa por utilizar medicamentos de reciente comercialización. Este principio, como todos los anteriores, nada tiene que ver con la contención de costes, sino que está relacionado con la calidad asistencial y la seguridad del paciente. En general, se recomienda no hacer un uso extensivo de un nuevo medicamento hasta pasados 5 años desde su comercialización. Un uso extensivo no implica que el fármaco en cuestión no se pueda o deba utilizar, sino que solo lo haremos en pacientes seleccionados, cuyas características sean similares a los de los estudios pivotales del fármaco en cuestión, a lo que es de gran importancia informar y hacer un estrecho seguimiento.

Terminamos este primer bloque de recomendaciones con el décimo quinto principio que nos recomienda, literalmente, huir de la ampliación o extrapolación de las indicaciones. Este principio entronca con la seducción asociada a la farmacología de los medicamentos, que es auspiciada por los laboratorios patrocinadores en aras de ampliar el número potencial de consumidores de sus productos. Un ejemplo reciente es el del uso de tiotropio en asma, que recientemente analizamos en Sala de lectura… (Continúa).

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