Prevención cuaternaria

(BMJ) Demasiada medicina y pocos cuidados

28WELL_SPAN-tmagArticleEl artículo de hoy es la traducción/adaptación de un editorial del British Medical Journal firmado por Paul Glasziou, Ray Moynihan, Tessa Richards y Fiona Godlee en el que estas influyentes personalidades hacen una reflexión pública sobre lo acontecido en los últimos años en la medicina, en los cuales una enloquecida e interesada carrera hacia ningún sitio, ha modificado la definición de algunas enfermedades y los valores de los marcadores que utilizamos para etiquetar a las personas como enfermas. El resultado de este desvarío es el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. Valga como muestra un botón: en EE. UU. el 70% de la población tiene prescrito al menos un fármaco. Más de la mitad, 2. Y el 20% 5 o más. ¿Es esto necesario? ¿Hacia dónde vamos? En este contexto, los autores del editorial -antesala de una serie de artículos a los que seguiremos la pista- ponen el dedo en la llaga, señalando las causas y proponiendo soluciones. Se sigue, en otra vertiente, la estela de movimientos como Mírame: diferénciate que abogan por una medicina más humana, razonable y razonada.

Para nosotros, la palabra clave del post de hoy es escepticismo. A diario hablamos con médicos que se han tragado sin más las cifras objetivo de cLDL, HTA o HbA1c, por poner ejemplos conocidos. Es hora de cuestionarnos quién da las directrices, con qué rigor y qué intereses se esconden tras las mismas. Es hora de recuperar la frescura y hacernos preguntas básicas ¿por qué? ¿para qué? ¿para quién? ante el maremagnum de pruebas diagnósticas y herramientas terapéuticas que tenemos a nuestra disposición. La crisis, con su letal carga de recortes, puede ser una buena excusa. Pero hay otra mejor: el interés del paciente.

Lo dejamos aquí por hoy. Esto dicen Glasziou, Moynihan, Richards y Godlee… (más…)

Prescripción prudente: una necesidad (y II)

Dejamos ahora los principios relacionados con la selección de medicamentos y nos centramos a continuación en aquéllos relacionados con el uso prudente de los mismos. Entramos pues, en la consulta, estamos con el paciente y éstas son las propuestas que Schiff y cols. nos hacen:

El principio número 8 recomienda comenzar los tratamientos, siempre que sea posible, con un solo fármaco, con el objetivo de poder comprobar el grado de cumplimiento del objetivo terapéutico y, sobre todo, controlar las reacciones adversas a los mismos. La atribución de reacciones adversas a los medicamentos es complicada, ya que los efectos adversos más frecuentes son de poca gravedad y muy inespecíficos. Su control y corrección puede volverse prácticamente imposible si comenzamos el tratamiento con varios medicamentos, práctica que intentaremos limitar en la medida de lo posible para evitar la polimedicación innecesaria. En atención primaria, usualmente se atienden procesos crónicos (artrosis, hipertensión, diabetes…) en los que podemos permitirnos el lujo de esperar y ver hasta ajustar el tratamiento a las necesidades del paciente individual. Es el traje farmacoterapéutico a medida, propio de la atención longitudinal que se presta en atención primaria frente al prêt-à-porter, característico de la atención transversal de la atención hospitalaria. (más…)

Prescripción prudente: una necesidad

El próximo 12 de diciembre se cumple un año desde que Rafa Bravo, Cecilia Calvo, Enrique Gavilán, Asun Rosado y yo mismo lanzamos la Iniciativa por una Prescripción Prudente. En los más de 10 meses  transcurridos, nuestra propuesta ha alcanzado un gran eco en los medios de comunicación y han sido muchos los foros en los que uno, o varios de nosotros, hemos ido a explicar los postulados para realizar un uso prudente de los medicamentos. Uno de los más recientes ha sido el 34º Congreso de la Semergen, donde tuve el inmenso placer de intervenir, en una mesa redonda cocinada ad hoc. Desde aquí quiero darle las gracias a todos los que hicieron lo posible para que la IPP tuviera un hueco en este evento, así como a los que hicieron lo imposible por asistir en medio del diluvio universal. A continuación, os dejo el texto íntegro de mi intervención, dividido -por su extensión- en dos entradas. Esto es lo que dije o, al menos, lo que quise decir en dicho Congreso… (más…)

(CADTH) Recomendaciones para asociar y utilizar dosis altas de antipsicóticos atípicos

Nos vamos otra vez de vacaciones. ¿Otra vez? Bueno, solo se trata de la segunda quincena que a todos nos corresponde. No tenemos ni más ni menos vacaciones que tú. Lo que sí tenemos es ganas de disfrutarlas junto a la gente que nos quiere, en nuestra Graná de toda la vida, con tiempo para una escapadita a los madriles, que Hopper nos espera. O a la playa. Con los amigos. La familia. Y Miguel. Siempre Miguel. Pero antes de irnos, queremos dejar, en este infinito blog de notas, un par de reseñas.

En primer lugar, Javier Garjón ha hecho una magnífica revisión titulada Suplementos de calcio ¿lo estamos haciendo bien? en el boletín bit en el que analiza las últimas evidencias sobre la idoneidad de dichos suplementos, la población que podría beneficiarse de los mismos y los problemas de seguridad detectados últimamente. Un texto imprescindible por lo profundo del análisis, la claridad de los pictogramas y sus conclusiones, de las que destacamos una obviedad -no hace falta suplementar a quien no tiene deficiencia- que, desgraciadamente, cae en el olvido demasiado a menudo.

La segunda lectura nos lleva a la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) que ha publicado, dentro de la serie Optimal Use, un informe que ha tenido como objetivo proporcionar recomendaciones para hacer un uso óptimo de los antipsicóticos atípicos relacionadas con su asociación y las estrategias de tratamiento con dosis altas en adolescentes y adultos con esquizofrenia o trastornos esquizoafectivos no controlados de forma adecuada con las dosis habituales de antipsicóticos en monoterapia. Interesantísimo asunto, que vamos a desgranar a continuación. Dice así… (más…)

Sobre las matemáticas de la prevención del cáncer

Últimamente, la detección del PSA para el diagnóstico precoz del cáncer de próstata ha hecho correr ríos de tinta. Esta misma semana, un nuevo artículo en Cancer, avivaba la polémica al concluir sus autores que si en la actual población norteamericana, volviéramos a la era pre-PSA, el número total de varones con un cáncer de próstata metastásico sería aproximadamente el triple del actualmente observado. En un tema tan sensible, es fácil redactar titulares sensacionalistas así que, en un intento de aclarar(nos) la cuestión, hemos indagado y llegado hasta Peter Ubel quien ha escrito un interesante post en el blog de KevinMD con el provocador título de Many doctors fail to understand the math of cancer prevention. Lo hemos traducido y adaptado y dice así… (más…)

(Lancet) Los beneficios preventivos del AAS en el cáncer son insuficientes para recomendar su uso indiscriminado

Ayer publicó The Lancet tres estudios y un editorial sobre el efecto preventivo del cáncer del ácido acetilsalicílico (AAS). Resumirlos de forma acertada sin omitir nada relevante y dar las claves del alcance de sus resultados, no es nada fácil. Pero hete ahí que en NHS Choices lo han logrado con su maestría habitual. Así que, en vez de zambullirnos en estos sesudos meta-análisis, le hemos echado un vistazo al artículo que han publicado en su web, con el que pretenden dar respuesta a algunos alegres titulares de prensa, poniendo un poco de cordura en lo que podría suponer una espiral aspirinizante. De todo lo leído, nos quedamos con lo siguiente. Atención, porque la evidencia puesta encima de la mesa, es importante… (más…)

(Aust Prescr) Prescripción en cascada, cascada de errores

Novedades importantes para los diabetólogos: por un lado, el British Medical Journal ha publicado una revisión sistemática y meta-análisis que ha tenido como objetivo evaluar, en pacientes con DM2, el efecto del control intensivo de la glucemia vs el convencional, sobre la mortalidad por cualquier causa y la de origen cardiovascular, los IAM no mortales, las complicaciones microvasculares y las hipoglucemias graves. Las conclusiones de los autores, apuntan a que el control intensivo no disminuye la mortalidad y que las pruebas existentes son insuficientes para determinar si los resultados son favorables o no, en el resto de variables medidas. Por otra parte, el precio a pagar en esta estrategia de intervención es un incremento relativo del riesgo de sufrir una hipoglucemia grave de un 30% (RR: 2.39, 1.71 a 3.34; P<0.001).

El otro estudio, aparecido en el Canadian Medical Association Journal ha tenido como protagonista a los diabéticos con IRC en los que se ha investigado el impacto de la disminución de la HbA1c sobre la progresión de la nefropatía. El resultado es importante: cifras de HbA1c >9% se asocian con un empeoramiento notable de los resultados. Pero lo mismo ocurre cuando las cifras alcanzadas son <6,5% ya que se observa un incremento de la mortalidad. O dicho de otra forma, en este tipo de pacientes también hay pruebas de que un control intensivo de la glucemia -promovido ad nauseam por la industria farmacéutica- es perjudicial para los pacientes.

Siendo como son de gran relevancia estos estudios, hoy nos vamos a centrar en un artículo del Australian Prescriber titulado The prescribing cascade que nos habla del fenómeno que se produce cuando se prescribe un medicamento para tratar los efectos adversos producidos por otro. Os recomendamos la lectura íntegra del artículo pero, para los más atareados, hemos hecho un breve resumen. Es éste… (más…)

Noviembre. Carta a una paciente inteligente: “Disfrute de su salud, viva feliz y evite los excesos de la prevención”

La entrega de noviembre de APXII está dedicada al concepto de prevención cuaternaria, entendido como el conjunto de actividades sanitarias que atenúan o evitan las consecuencias de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema sanitario, esto es, el sobrediagnóstico y sobretratamiento de los pacientes y la iatrogenia asociada. Damos la bienvenida al artículo de Juan Gervas y Mercedes Pérez, quienes explican en una sencilla carta al paciente en qué consiste este tipo de prevención y acompañan su entrada con un voluminoso material complementario. Dice así… (más…)