Sobre las matemáticas de la prevención del cáncer

Últimamente, la detección del PSA para el diagnóstico precoz del cáncer de próstata ha hecho correr ríos de tinta. Esta misma semana, un nuevo artículo en Cancer, avivaba la polémica al concluir sus autores que si en la actual población norteamericana, volviéramos a la era pre-PSA, el número total de varones con un cáncer de próstata metastásico sería aproximadamente el triple del actualmente observado. En un tema tan sensible, es fácil redactar titulares sensacionalistas así que, en un intento de aclarar(nos) la cuestión, hemos indagado y llegado hasta Peter Ubel quien ha escrito un interesante post en el blog de KevinMD con el provocador título de Many doctors fail to understand the math of cancer prevention. Lo hemos traducido y adaptado y dice así…

“Muy a menudo  las ilusiones más poderosas nos seducen con susurros de veracidad. Comencemos con una obviedad: tras un diagnóstico de cáncer, tener una vida larga y feliz es mejor que tener una vida corta y miserable. En caso de tener que elegir entre un diagnóstico de cáncer metastático o localizado ¿quién no elegiría éste último? Cuando esta simple verdad provoca que los médicos se aferren a pruebas diagnósticas cuya eficacia no está demostrada, el resultado son millones de dólares potencialmente desperdiciados y una cantidad incalculable de ansiedad innecesaria.

En un reciente estudio publicado en Annals of Internal Medicine, los autores encuestaron a médicos de atención primaria y les hicieron una serie de preguntas destinadas a determinar qué hace que un médico confíe en las pruebas de cribado de cáncer. Los investigadores describieron la hipotética prueba como sigue: los tumores detectados en el cribado tienen una tasa de supervivencia a los 5 años superior a la de los detectados mediante síntomas y les preguntaron si pensaban que este hecho probaba que el cribado salvaba vidas. Un enorme 76% de ellos concluyeron de forma errónea que sí.

Recientemente he escrito varios posts sobre la controversia acerca del cribado del cáncer de próstata. En ellos, explico por qué la prueba del PSA es tan atractiva –detecta tumores de forma tan precoz que puede ser eliminados por completo- lo que significa que los médicos pueden tratarlos de forma precoz en vez de un cáncer metastático.

Pero cuando una prueba detecta un cáncer diminuto –un tumor que podría estar de forma silente en el cuerpo de una persona sin causar daño alguno- dicha prueba podría dañar al paciente y no ayudarle, ya que sería sometido a un tratamiento doloroso e innecesario, viviendo el resto de su vida como un superviviente del cáncer y preocupado por la posibilidad de una recaída.

Lo único bueno de este hallazgo precoz es que la persona tendría una gran probabilidad de sobrevivir más de 5 años sin morir de este cáncer. Por supuesto, habría sobrevivido 5 años de cualquier forma. Por tanto, la supervivencia a los 5 años no es un parámetro adecuado para determinar si una prueba de este tipo funciona o no.

¿Pero cómo está de arraigada la ilusión entre los médicos de que la tasa de supervivencia a los 5 años es una buena medida de la efectividad de una prueba? En un apartado de su encuesta, los investigadores describieron una prueba de cribado que incrementaba dicha tasa. Casi el 70% de los médicos contestaron que recomendarían la prueba a los pacientes, incluso aunque este parámetro podría reflejar la detección de tumores inofensivos.

Peor aún, en otro apartado de su encuesta, los investigadores presentaron a los médicos información de una prueba de cribado que reducía el número de personas que morían del tumor en cuestión. Explicaron que las personas que no eran sometidas a la prueba tenían una mayor probabilidad de morir de dicho tumor, que las que eran sometidas a la misma. Este tipo de reducción de la mortalidad es el patrón oro para determinar si una determinada prueba de cribado hace lo que se supone que debe hacer –identificar una enfermedad potencialmente mortal mientras es aún curable y por tanto, salvar vidas-. Y aún así solo el 20% de los médicos dijo que recomendaría la prueba a sus pacientes. Supongo que no estaban impresionados porque no habían tenido conocimiento de si la prueba estaba asociada con una mayor tasa de supervivencia a los 5 años. Seducidos por una verdad tan pequeña como errónea, la mayoría de los médicos se aferran a las pruebas de cribado del cáncer sin comprender qué hace que las mismas sean beneficiosas o perjudiciales. Cuando de comprender las matemáticas de la prevención del cáncer se trata, muchos médicos no son más hábiles que los estudiantes de 5º.”

Feliz fin de semana a todos…

4 comments

  1. No creo que sea cosa de las matemáticas que mucho o poco se pueden aprender. Más bien tiene que ver con las cosas difíciles de verdad: qué es la salud y de quién, que pinta el médico y la organización sanitaria en la salud de su paciente, para qué el diagnóstico, para qué el tratamiento,…
    De eso no sabemos nada pero podemos estudiar matemáticas para disimular

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  2. Upps… me he despistado con tu comentario, Joaquim. Gracias. Sí, bueno, no es fácil. Es Medicina… y las Matemáticas vienen solo a echar una mano. Lo demás, corre de nuestra cuenta.
    Un saludo.

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  3. “Los farmaceuticos cuando se trata de clínica tienen el conocimiento de un estudiante de la ESO”;
    podríamos aseverar, pero solo algunos afortunadamente y la mayoría nos dejan a los clínicos la parte correspondiente. No creo que los médicos hagamos cribado con el PSA, pues afortunadamente la formación en ese campo es importante. Primero, no todos los carcinomas de prostata son tan incocuos, no todos los detectados asintomaticos, algunos incluso con Gleason elevado. Segundo, como sabemos los clínicos, es decir los que tratamos con enfermos reales y no con esncuestas, sabemos que estamos ante un paciente y no ante una próstata aislada. La decisión de solicitar PSA o no es siempre individual. Es fácil desprestigiar a un colectivo cuyo alto nivel está mas que consolidado y valorado mejor en el extranjero, en base a un estudio de encuestas ( por cierto hechas donde?).
    Más seriedad. Muchos leen este blog aunque no escriban.
    Saludos.
    J Angel

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    1. Hola, J. Ángel:
      Como habrás podido comprobar, este post es una traducción del original, sin más comentario. El autor, Ubel, es un médico conocido por sus investigaciones y su afilada pluma con la que remueve conciencias y promueve el debate en un mundo, a caballo entre lo académico y lo clínico, anestesiado. Se podrá estar o no de acuerdo con él, pero aborda un problema que afecta a muchos profesionales sanitarios (no solo médicos) como es su anumerismo. O dicho de otra forma, su incapacidad de interpretar los números, los datos, la información, procedente de las evidencias.
      La Medicina actualmente es mucho más que la próstata de un paciente o el paciente entero. También es más que los clínicos o los amanuenses de Sackett. El médico o el farmacéutico -clínico o no clínico- no puede aislarse de la comunidad científica de la que procede y a la que pertenece. Pero para eso hacer falta unos conocimientos y unas habilidades que no todo el mundo ha tenido ocasión de desarrollar.
      Gracias por tu comentario y recibe un cordial saludo.
      CARLOS

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