(BMJ) Demasiada medicina y pocos cuidados

28WELL_SPAN-tmagArticleEl artículo de hoy es la traducción/adaptación de un editorial del British Medical Journal firmado por Paul Glasziou, Ray Moynihan, Tessa Richards y Fiona Godlee en el que estas influyentes personalidades hacen una reflexión pública sobre lo acontecido en los últimos años en la medicina, en los cuales una enloquecida e interesada carrera hacia ningún sitio, ha modificado la definición de algunas enfermedades y los valores de los marcadores que utilizamos para etiquetar a las personas como enfermas. El resultado de este desvarío es el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. Valga como muestra un botón: en EE. UU. el 70% de la población tiene prescrito al menos un fármaco. Más de la mitad, 2. Y el 20% 5 o más. ¿Es esto necesario? ¿Hacia dónde vamos? En este contexto, los autores del editorial -antesala de una serie de artículos a los que seguiremos la pista- ponen el dedo en la llaga, señalando las causas y proponiendo soluciones. Se sigue, en otra vertiente, la estela de movimientos como Mírame: diferénciate que abogan por una medicina más humana, razonable y razonada.

Para nosotros, la palabra clave del post de hoy es escepticismo. A diario hablamos con médicos que se han tragado sin más las cifras objetivo de cLDL, HTA o HbA1c, por poner ejemplos conocidos. Es hora de cuestionarnos quién da las directrices, con qué rigor y qué intereses se esconden tras las mismas. Es hora de recuperar la frescura y hacernos preguntas básicas ¿por qué? ¿para qué? ¿para quién? ante el maremagnum de pruebas diagnósticas y herramientas terapéuticas que tenemos a nuestra disposición. La crisis, con su letal carga de recortes, puede ser una buena excusa. Pero hay otra mejor: el interés del paciente.

Lo dejamos aquí por hoy. Esto dicen Glasziou, Moynihan, Richards y Godlee…

“Un motivo creciente de frustración en medicina clínica es que ahora estamos tan ocupados abordando la proliferación de factores de riesgo, incidentalomas, que no tenemos tiempo de atender de forma apropiada a aquéllos que están verdaderamente enfermos. Como la definición de enfermedades comunes como la diabetes y la enfermedad renal se han expandido y las categorías y límites de los trastornos mentales han aumentado, nuestro tiempo y atención hacia los más enfermos y vulnerables ha disminuido. Demasiada medicina está perjudicando a los enfermos y los sanos.

La mayor parte del crecimiento aparente de la enfermedad ha escapado a la atención pública. Un ejemplo llamativo es la incidencia del cáncer de tiroides, que se ha triplicado en EE. UU., Australia y otros países entre 1975-2012, período durante el cual la tasa de mortalidad no se ha modificado. Este dramático incremento se explica por la mejora de las herramientas diagnósticas, más que por un cambio real en la incidencia del cáncer. Es lo que se ha descrito como una epidemia diagnóstica, antes que una verdadera epidemia. Otras similares han tenido lugar en patologías para las que existe un cribado activo, como el cáncer de mama y el de próstata.

Pero quizás la expansión más importante de la enfermedad ha ocurrido donde su definición ha sido modificada y se ha desplazado la línea divisoria entre lo que se considera normal o no. Esto ha ocurrido con la hipertensión, diabetes, osteoporosis, hipercolesterolemia, obesidad y los trastornos cognitivos. Pequeños cambios en los límites pueden expandir enormemente el porcentaje de la población considerada enferma.

Por supuesto, algunos de los nuevos pacientes diagnosticados y tratados, obtendrán algún beneficio, pero otros sufrirán los efectos adversos de un tratamiento innecesario y la ansiedad y el estigma de ser etiquetados como enfermos. Dadas las consecuencias, los costes para los sistemas sanitarios y el impacto sobre los pacientes, ha habido escaso debate sobre pros y contras acerca de cómo detectamos y definimos la enfermedad.

Para impulsar el debate, este número del BMJ incluye el primero de una serie de artículos que analizarán los riesgos y perjuicios del sobrediagnóstico en un amplio rango de enfermedades comunes. El artículo de Weiner et al. sobre el embolismo pulmonar muestra cómo la introducción de una nueva tecnología diagnóstica (angiografía pulmonar por tomografía computerizada) se ha asociado a un incremento del 80% en la detección de émbolos pulmonares, muchos de los cuales, según los autores, no necesitan ser localizados. Estos artículos, junto con la Preventing Overdiagnosis Conference en septiembre, son parte de la campaña del BMJ denominada Demasiada Medicina. Futuros artículos se centrarán en la enfermedad renal crónica, demencia, trastorno de hiperactividad con déficit de atención, EPOC, depresión y cáncer de tiroides.

Su objetivo es promover la comprensión de cómo y por qué la aparente prevalencia de la enfermedad ha cambiado, las consecuencias para los clínicos, pacientes y gestores y cómo podríamos abordar mejor los riesgos y perjuicios del sobrediagnóstico.

Una cuestión clave es cómo han cambiado las definiciones de las enfermedades y quién lo ha hecho. Actualmente, no hay estándares  aceptados para la constitución de paneles que revisen o modifiquen la definición de las enfermedades, definan la diversidad de expertos a incluir y la metodología para gestionar los conflictos de intereses. Ni hay criterios claros sobre cuándo sería razonable cambiar dichas definiciones. Estos criterios deberían ser sensibles a las necesidades y equilibrar los potenciales beneficios para la salud con los inconvenientes de etiquetar como enfermos, hacerles pruebas y tratar a más personas. La reciente controversia acerca de los cambios en el DSM-IV al DSM-5 son un ejemplo para debatir a nivel internacional los procesos para conseguir un consenso.

Mientras ¿qué pueden hacer los clínicos para minimizar el sobrediagnóstico? Mantener unos sanos niveles de escepticismo sobre los cambios en los límites para definir la enfermedad y el uso de pruebas diagnósticas más sensibles, son estrategias que pueden ser útiles.

La investigación y el cribado deben ser selectivos. Las guías no son un decreto y los médicos no deben pedir pruebas si no creen que pueden ser útiles para el cuidado del paciente. Los incentivos pueden estimular de forma perversa la realización de pruebas innecesarias y el sobretratamiento. Unos resultados anormales inesperados deben considerarse en el contexto clínico completo y, en la mayoría de los casos, deben repetirse o verificarse antes de hacer un diagnóstico o poner un tratamiento. La estrategia defendida por Allen Frances, la antigua presidenta del comité que elaboró el DSM-IV, con un proceso escalonado de formulación de problemas, una espera vigilante, intervenciones mínimas, asesoramiento y, finalmente, un diagnóstico definitivo si es necesario, tiene mucho mérito.

Desafortunadamente, a veces se necesita un diagnóstico para obtener un reintegro o hacer una derivación. En estos casos, la etiqueta debe elegirse con cuidado y confirmarse en una revisión posterior. Utiliza términos como presión arterial elevada, antes que HTA, espesor óseo disminuido, no osteoporosis y función renal disminuida en vez de insuficiencia crónica renal cuando hables con los pacientes.

Finalmente, necesitamos compartir mejor con los pacientes y el público  la incertidumbre sobre las definiciones de las enfermedades y los límites establecidos, los beneficios y riesgos de las pruebas y las consecuencias de las diferentes opciones de tratamiento y abordaje de la enfermedad, de tal forma que la toma de decisiones se haga de forma compartida. Con este fin, la nueva serie del BMJ incluirá versiones de los artículos para profanos que están siendo redactadas por Consumer Reports.

Aunque esperamos que la nueva serie estimule el debate sobre el aumento de los diagnósticos y los tratamientos innecesarios, se necesita más. Con la inexorable expansión de la tecnología médica, que incluye la imagen, los biomarcadores, la secuenciación del genoma y la invención de enfermedades con fines comerciales, necesitamos actuar en muchos frentes, incluyendo la educación, formación, investigación, gestión de la reforma y la promoción. Con la crisis y el reto de proporcionar una atención universal, es hora de encontrar vías para revertir los perjuicios causados por demasiada medicina de una forma segura y equitativa.”

7 comments

  1. Nuevos paradigmas. tan necesarios… Seguid con esta labor de Formación de los que estamos “en la Trinchera asistencial” Gracias

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  2. Quisiera poner el foco de atención en la situación al entorno de la salud mental. En esta especialidad médica lo reflejado en el articulo cobra una enorme relevancia. Se trata de una situación que yo catalogaría como limite en relación a la podredumbre existente… al amparo de los intereses farmacéuticos, de la terrible crisis moral y de la pérdida de un modelo social, junto con ciertas particularidades inherentes a la propia disciplina (por ejemplo el fenómeno silenciado del rentismo), se ha ido generando un modelo perverso, insostenible económicamente y , con alta frecuencia, abocado a la yatrogénia. Desde la obviedad de que el paciente mental real, grave y incapacitado (el psicótico) tiene por definición una muy débil conciencia de trastorno y amplias reticencias a acudir a los servicios sanitarios, habria que preguntarse que y a quién estamos tratando en la amplia red de salud mental.

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  3. Felicitaciones Andrés, por tomarte el tiempo de difundir tanto sentido común. El buen médico hace muchas de estas cosas, pero es importantísimo que se comprenda hasta donde el valor de una guía, hasta donde el de una etiqueta, etc.

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  4. Basta que la Ley se llame así, uso racional de los medicamentos, para ver cómo las personas van a los hospitales con su enorme bolsa de “pastillas”, la mayoría sin haber sido utilizadas.
    Es cierto que la receta electrónica permite a cada persona decidir qué se lleva y qué deja en la Farmacia; es su voluntad. El problema está en la elección, porque cada cual tiene sus “preferencias”, según le “suene” mejor o peor, para qué “sirve” cada una de esas pastillas.
    Estamos de acuerdo: a partir de cierta edad cronológica, guste o sí, es evidente que todos podíamos ser calificados, en cualquier momento, de portador de una “patología”, cuando no se trata de otra cosa que de un simple rendimiento inferior al que “nos gustaría”. Y es que el tiempo no perdona, pero nos empecinamos en que sí; en que es posible “una vuelta atrás”. Ahí están las cremas y los cirujanos plásticos, por ejemplo. Dato: he conocido a una “niña”, de 18 años, a la que le han puesto implante en los pechos, obviamente, a petición propia ¿Es posible que eso pueda suceder? ¡¡¡18 años!!! Lo dice todo del “desequilibrio” en la percepción de cada “realidad”.

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