Notas sobre palmitato de paliperidona

Mi-propio-engañoSeguimos con nuestro chuletario y, tras un cambio de última hora, vamos a dedicar la entrada de hoy a palmitato de paliperidona (Xeplión, Janssen-Cilag) fármaco que se comercializó a finales de 2011 y que, tras una intensísima campaña promocional, está escalando a los  puestos de cabeza de los antipsicóticos más prescritos. Como recientemente nos ha tocado evaluar este fármaco para la Comisión Provincial de Uso Racional del Medicamento de Granada, vamos a compartir con vosotros nuestras anotaciones sobre palmitato de paliperidona. Al final, como siempre, incluiremos un comentario y la contestación a una interesante pregunta: ¿su éxito comercial es fruto de la propaganda o de verdad estamos ante un fármaco innovador? Pasa, lee y déjanos tu opinión. Nosotros, te damos la nuestra…

¿Qué es y para qué se utiliza? Químicamente, paliperidona es la 9-hidroxi-risperidona, principal metabolito activo de risperidona. En forma de éster, palmitato de paliperidona se administra por vía intramuscular. Fue comercializado en España a finales de 2011 y su única indicación aprobada, según consta en la ficha técnica, es el tratamiento de mantenimiento de la esquizofrenia en pacientes adultos estabilizados con paliperidona o risperidona. No obstante, hay pacientes adultos en pacientes respondedores a éstos en los que se puede utilizar sin necesidad de estabilización previa con tratamiento oral si los síntomas psicóticos son leves o moderados y se hace necesario utilizar un tratamiento con un inyectable de acción prolongada.

¿Qué hueco terapéutico vino a ocupar? Realmente, ninguno, pues ya hay otros antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina) y típicos (zuclopentixol, flufenazina, pipotiazida) comercializados en forma de inyectable de acción prolongada.

¿Cómo se administra? se recomienda una primera dosis en deltoides de 150 mg (día 1) y una segunda de 100 mg una semana después (día 8). La dosis de mantenimiento (en deltoides o glúteos) es de 75 mg/mes aunque el rango recomendado oscila entre 25-150 mg/mes.

¿Qué evidencia avala su seguridad y eficacia? El expediente de palmitato de paliperidona se basa en 4 ensayos clínicos pivotales aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo, de dosis fijas y a corto plazo (1 de 9 semanas de duración y los otros 3, de 13) conocidos como SCH-201, PSY-3003, PSY-3004 y PSY-3007. En ellos, la variable de resultado principal fue la modificación de una escala de síndromes positivos y negativos (PANSS). Las diferencias fueron estadísticamente significativas a favor de palmitato de paliperidona, excepto para la dosis de 50 mg en el PSY-3003.

¿Qué otros estudios se han hecho? Además se han hecho otros 3 ensayos clínicos en fase III, aleatorizados, doble ciego, de no inferioridad vs risperidona IM de liberación prolongada, conocidos como PSY-3002 (52 semanas) PSY-3006 (13 semanas) y PSY-3008 (13 semanas). El estudio PSY-3002 no pudo demostrar la no inferioridad de palmitato de paliperidona vs la risperidona IM de acción prolongada. En el PSY-3006 sí se consiguió demostrar la no inferioridad, excepción hecha de los pacientes obesos y en el PSY-3008 también, pero con matices: el margen utilizado fue más amplio que el del PSY-3006 (si se hubiera utilizado el mismo, no se habría logrado la no inferioridad) y la no inferioridad demostrada en el análisis per protocol no se vio confirmada en el análisis por intención de tratar. De hecho, en su evaluación la EMEA señala que ni el PSY-3002 ni el PSY-3008 pudieron demostrar la no inferioridad de palmitato de paliperidona vs risperidona IM de acción prolongada. En el mismo sentido, una reciente revisión de la Cochrane no encontró diferencias significativas entre ambos fármacos.

¿Qué estudios echamos de menos? Echamos de menos estudios comparativos frente a los fármacos a los que pretende desplazar en el tratamiento de la esquizofrenia (risperidona, olanzapina, zuclopentixol, pipotiazina, flufenazina) utilizando variables de resultado orientadas al paciente (no subrogadas, como el PANSS) como, por ejemplo: recaídas de la enfermedad, ingresos hospitalarios, mortalidad total y cardiovascular y calidad de vida.

¿Cuáles son los efectos adversos más frecuentes?  ≥10% de los pacientes sufren insomnio y cefaleas y entre el 1 y el 10% una multitud de reacciones entre las que destacamos infecciones de las vías aéreas, ITU, hiperprolactinemia, discinesia, HTA, astenia y dolor en el lugar de inyección.

¿Presenta ventajas de orden práctico? Sí. Se administra mensualmente (risperidona, quincenalmente) y se suministra en jeringas precargadas que no necesitan especiales condiciones de conservación.

¿Qué precio tiene? Oscila, según la dosis, entre los 253,38 y los 519,97 € por vial. Es algo más caro que risperidona (143,71-201,29 €) y mucho más caro que los antipsicóticos típicos de acción depot.

Comentario: guías de práctica clínica de reconocido prestigio -como la del NICE- recomiendan la administración IM de antipsicóticos de acción prolongada en pacientes esquizofrénicos que han sufrido un episodio agudo, si el paciente así lo prefiere y en un contexto de toma de decisiones compartida. En este sentido, queremos poner el foco en uno de los argumentos promocionales utilizados para extender como una plaga el uso de antipsicóticos por vía intramuscular de acción prolongada: aumentan la adherencia al tratamiento. Como este tema ha sido tratado en Sala de lectura, os animamos a leer el post para comprobar que esta falacia supone responsabilizar de la falta de adherencia al medicamento (en este caso, a su posología) y obviar aspectos fundamentales como la relación médico-paciente, las características del sistema sanitario (p.ej. la oferta asistencial) o las características del paciente (nivel de formación, existencia de red social, conciencia de enfermedad…) Claro que, bien pensado, cambiar la prescripción es más fácil que adentrarse en el proceloso mundo de la educación para la Salud. Y, como advierten algunos autores, puede ser más productivo.

Por otra parte, no podemos ignorar que la administración mensual de un medicamento presenta también inconvenientes: impide hacer ajustes de dosis a corto plazo, puede originar problemas de seguridad, aleja al paciente de la normalización de su vida diaria y respecto a la adherencia,  no olvidemos que, en última instancia, queda a criterio del paciente acudir o no a ponerse la inyección.

En cuanto al expediente científico de palmitato de paliperidona, llama la atención su pobreza y debilidad: ensayos frente a placebo (de dudosa pertinencia y agriamente criticados por no considerarse éticos) y de no inferioridad frente a risperidona con resultados, poco convincentes.

Así las cosas, paliperidona, fármaco comercializado justo al acabar la patente de risperidona (ambos del mismo laboratorio) parece más producto de una brillante estrategia comercial, que una innovación con beneficios claros para los pacientes. Estrategia, por otra parte, bien conocida y repetida en los últimos años con otros metabolitos (desloratadina) o una legión de isómeros (esomeprazol, escitalopram, dexketoprofeno…) que, muy a nuestro pesar, da en la diana una y otra vez, poniendo de manifiesto lo importante que es la formación -la de verdad, sin manchas de comida en la camisa- y un mayor compromiso -lejos de las octavillas y las pancartas- por la Sanidad Pública. Claro que, todo esto, no más que nuestra opinión. Y tú… ¿qué opinas?

Aquí puedes leer el informe completo.

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11 comments

    1. Hola, Juan José:
      En el informe de evaluación hicimos las cuentas y no nos sale ese resultado. En cualquier caso, la cuestión es qué pacientes se pueden beneficiar del tratamiento depot y cuáles del oral. La vía oral es la más fisiológica, la que debemos usar siempre que esté disponible. Y el resto son accesorias, para casos concretos. Pero da la impresión que, por motivos comerciales, este principio básico de la farmacología está en entredicho…
      Un saludo.
      CARLOS

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  1. No entiendo suficientemente bien la razón por la cual, después de la aparición de “pro”,”pre” y “post” fármacos o de sus variantes espacialmente conformacionales, me queda una sensación a película repetida, con los mismos actores y nominadas para los mismos Óscares que nunca ganaron.

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    1. Hola, Amaro:
      Los laboratorios hace tiempo que son muy previsibles. No necesitan innovar mucho. Sacan “lo que sea” y lo convierten en un número uno de ventas sólo con la presión comercial. De todas formas, el problema no son ellos. El problema somos nosotros, los profesionales sanitarios, con nuestra actitud acrítica y el sistema sanitario público, que no se defiende de determinadas estrategias que le cuestan cada año muchos millones de euros (a cambio de poco/nada) porque aún no ha definido un camino propio que seguir.
      Un saludo.
      CARLOS

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  2. Enhorabuena por la entrada!

    Sin duda alguna este fármaco y su precursor ya nos tienen acostumbrados a este tipo de “innovaciones”. En la cronología de la risperidona pueden verse el paso de comprimidos convencionales a formas “flas”, y más tarde al cambio directo a su metabolito activo.
    Paliperidona palmitato tiene poco que ofrecer a los pacientes. Y según los estudios comparativos con risperidona IM, adolece incluso de una mayor tasa de abandonos, apoyando que la idea “menor frecuencia = mayor cumplimiento” no siempre es correcta.

    Un saludo!

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    1. Gracias!!
      No. Menor frecuencia no es equivalente de mayor cumplimiento. Es más, en pacientes poco cumplidores, es más grave dejar de ponerse una inyección mensual que olvidar un comprimido diario. La adherencia es un problema de Salud Pública muy complejo. Y la “parte farmacológica” es sólo una pequeña parte de este gran problema…
      Un saludo.
      CARLOS

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  3. Cada vez que leo algo sobre la paliperidona, o algún metabolito activo…….siempre me viene esta reflexión a la cabeza: “¿Por qué pagar más por algo que hace gratis nuestro organismo?, es que no lo puedo evitar. Enhorabuena Carlos , como siempre, por tu estupenda entrada.

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    1. Hola, Olga:
      Efectivamente, ¿por qué seguir el juego de forma ingenua a una estrategia comercial tan simple? Porque ha sido hábilmente planteada sobre dos pilares: una supuesta mejora en la posología (de quincenal a mensual) y una mejora en la presentación del fármaco (que ahora no necesita reconstitución, ni especiales condiciones de conservación). El primer argumento es capital, sobre todo tratándose de pacientes que, a veces, son de muy complicado abordaje. No obstante, como se explica en el post, fiar nuestra suerte -en lo que a la adherencia se refiere- a una posología mensual, en vez de quincenal, es coger el rábano por las hojas. Desgraciadamente, las cosas no son tan fáciles…
      Un saludo y gracias por tu comentario.
      CARLOS

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