Dejamos ahora los principios relacionados con la selección de medicamentos y nos centramos a continuación en aquéllos relacionados con el uso prudente de los mismos. Entramos pues, en la consulta, estamos con el paciente y éstas son las propuestas que Schiff y cols. nos hacen:

El principio número 8 recomienda comenzar los tratamientos, siempre que sea posible, con un solo fármaco, con el objetivo de poder comprobar el grado de cumplimiento del objetivo terapéutico y, sobre todo, controlar las reacciones adversas a los mismos. La atribución de reacciones adversas a los medicamentos es complicada, ya que los efectos adversos más frecuentes son de poca gravedad y muy inespecíficos. Su control y corrección puede volverse prácticamente imposible si comenzamos el tratamiento con varios medicamentos, práctica que intentaremos limitar en la medida de lo posible para evitar la polimedicación innecesaria. En atención primaria, usualmente se atienden procesos crónicos (artrosis, hipertensión, diabetes…) en los que podemos permitirnos el lujo de esperar y ver hasta ajustar el tratamiento a las necesidades del paciente individual. Es el traje farmacoterapéutico a medida, propio de la atención longitudinal que se presta en atención primaria frente al prêt-à-porter, característico de la atención transversal de la atención hospitalaria.

En relación a la individualización de los tratamientos, el séptimo principio nos advierte del riesgo que corremos al hacer una traslación inapropiada de las recomendaciones generales a nuestro paciente individual, al que podemos sumir en un proceso de prueba-error que nada tiene que ver con los postulados de una prescripción apropiada o la MBE. El equilibrio es complicado y no hay reglas escritas, aunque puede ser de ayuda analizar si las decisiones terapéuticas tomadas desvirtúan o no el sentido de la recomendación general.

El sexto principio enlaza con el anterior, al recomendarnos evitar el cambio continuo a nuevos medicamentos sin tener motivos claros y concluyentes basados en la evidencia. Para evitar caer en el galimatías terapéutico, es muy importante no perder de vista el esquema de la terapéutica razonada y, en la medida de lo posible, tomarnos el tiempo necesario para comprobar si el tratamiento inicialmente propuesto alcanza los objetivos terapéuticos y, si no es así, qué circunstancias concurren (falta de adherencia, dosis insuficiente, interacción…) antes de precipitar un cambio que puede no ser definitivo y aumentar nuestra confusión, además de no solucionar o incluso agravar el problema que presenta el paciente.

Una vez iniciado el tratamiento farmacológico, el noveno principio nos recomienda que, ante un nuevo problema de salud, sospechemos en primer lugar de que se ha producido un efecto adverso al medicamento pautado. Como sabéis, los efectos adversos incluyen los errores de administración (vía, dosis, régimen posológico) y los derivados de la acción farmacológica de un solo fármaco o de su interacción con otro. Muchos son prevenibles, por lo que es prioritario prevenirlos y, una vez que aparecen, reconocerlos. No hacerlo puede precipitar una cascada de prescripciones en las que se añaden nuevos fármacos al tratamiento para tratar los síntomas de lo que no son más que reacciones adversas del tratamiento preexistente. Es la prescripción en cascada, ejemplo palpable del cúmulo de errores al que puede llevarnos un uso inadecuado de los medicamentos y en la que el paciente es el principal perjudicado.

Prevenir los efectos adversos y, en última instancia, la prescripción en cascada exige de la colaboración activa del paciente y/o sus cuidadores. Conscientes de ello, el décimo principio nos recomienda informar a los pacientes  sobre las posibles reacciones adversas que puede provocar sus medicamentos para que sean capaces de reconocerlas lo antes posible en caso de que aparezcan. El paciente informado, activo, que reclama participación en la toma de decisiones y se hace responsable de su tratamiento y su cuidado lejos de ser una amenaza es un elemento fundamental para realizar una prescripción prudente. En este contexto, la medicina participativa se abre paulatinamente paso y es una evolución natural asociada al desarrollo social que ha dejado atrás el modelo paternalista predominante hace unos años.

Terminamos nuestra intervención cerrando el círculo: en contra de lo que estamos habituados a escuchar, Schiff no nos habla en su artículo de costes, ahorro, factura farmacéutica o desfinanciación. Schiff nos reta a adoptar en la práctica clínica una serie de pautas para hacer un uso juicioso de los medicamentos, que están centradas en la mejora de la calidad asistencial y la seguridad del paciente. En nuestras manos está aceptar este reto, hecho por clínicos y desde una perspectiva eminentemente clínica. La perspectiva eurocéntrica del uso adecuado de los medicamentos, basada en una contención ciega de los costes tiene alternativa y dicha alternativa pasa, precisamente, por nuestras manos.