El mes pasado The Cochrane Collaboration publicó sendas revisiones sobre HTA que respaldan dos viejas recomendaciones sobre el tratamiento de este factor de riesgo cardiovascular. La primera recomendación hace referencia a los valores objetivo estándar, 140/90 mmHg, que diversos consensos de expertos han propuesto modificar a la baja. Mucho se ha hablado de los conflictos de intereses que suele envolver a algunos de los integrantes de estos grupos de elegidos y del papel que la industria farmacéutica juega de forma explícita o no, en la redacción de las recomendaciones. Pero lejos de enredarnos con las filias y fobias de cada cual, la pregunta que hemos de hacernos es ¿existen evidencia que apoyen la disminución de los objetivos de presión sanguínea para mejorar los resultados clínicos en términos de disminución de la morbimortalidad cardiovascular? Para responder a esta pregunta, los autores de la revisión titulada Treatment blood pressure targets for hypertension realizaron una búsqueda sistemática de ensayos clínicos controlados en los que se compararon las cifras estándar con otras inferiores y proporcionaban datos, como variable de resultado principal de la mortalidad total, reacciones adversas graves totales, IAM, ACV, ICC y enfermedad renal terminal y como variable de resultado secundaria, de la presión sistólica y diastólica medias conseguidas y los abandonos debido a las reacciones adversas. De los resultados de la búsqueda, llama poderosamente la atención que no se encontrara ningún ensayo clínico que comparara distintos objetivos de presión sistólica. La revisión incluyó 7 ensayos (n=22.089) que compararon distintos objetivos de presión diastólica. En ellos, a pesar de conseguir una mayor disminución de la presión sanguínea (-4/-3 mm Hg para la PS y PD, respectivamente) en un intento de conseguir los objetivos reducidos en lugar de los estándar, no se consiguió disminuir la mortalidad total (RR 0,92; IC95% 0,86-1,15), los IAM (RR 0,90; IC95% 0,74-1,09), los ACV (RR 0,99; IC95% 0,79-1,25) ni el resto de las variables analizadas. No se pudo evaluar el beneficio neto conseguido con los objetivos de presión reducidos debido a la falta de información sobre las reacciones adversas en 6 de los 7 estudios. El análisis de sensibilidad realizado en pacientes diabéticos o con insuficiencia renal crónica tampoco mostró beneficio alguno, al disminuir las cifras objetivos de la presión sanguínea, en términos de morbimortalidad. Con estos resultados, los autores concluyen que tratar a los pacientes para alcanzar niveles de presión sanguínea inferiores a los estándar (≤140-160/90-100 mmHg) no reduce la mortalidad ni la morbilidad. No obstante lo anterior y debido a las recomendaciones de las más modernas guías de práctica clínica, se está realizando una revisión sistemática dirigida específicamente a pacientes diabéticos o con insuficiencia renal crónica.

La segunda recomendación se refiere a que los diuréticos tiazídicos a dosis bajas son los antihipertensivos de primera elección en la HTA no complicada. Con la incorporación de nuevos fármacos al arsenal terapéutico y las recomendaciones de guías de práctica clínica fuera de toda sospecha como la del NICE ¿sigue siendo esto así? Con el objetivo de aclarar esta delicada cuestión, se realizó una revisión sistemática titulada First-line drugs for hypertension, cuyo objetivo ha sido cuantificar los beneficios y perjuicios conseguidos al utilizar las principales familias de antihipertensivos (tiazidas, antagonistas del calcio, IECA, alfabloqueantes y ARA-II) en la primera línea del tratamiento de la HTA. En dicha revisión se incluyeron un total de 24 ensayos clínicos (n=58.040) cuyos resultados ponen de manifiesto que la utilización de diuréticos tiazídicos a bajas dosis como fármacos de primera elección reduce todas las variables de resultado relacionadas con la mortalidad y la morbilidad. Lo mismo ocurre cuando utilizamos IECA o antagonistas del calcio, aunque en este caso la evidencia es menos sólida. Además, con las tiazidas a altas dosis y los betabloqueantes se obtienen peores resultados que con las tiazidas a bajas dosis. En el cuadro adjunto detallamos los diuréticos tiazídicos seleccionados (en negrita) y dosis recomendadas por la GPC sobre Hipertensión Arterial (actualización 2007) publicada por el Osakidetza.