Atención primaria

Septiembre: El centro de salud no es el único centro de la salud

Os dejamos un nuevo producto de la factoría APXII. Algunos piensan que el mejor de los publicados hasta ahora. No lo sabemos. En cualquier caso, el más original y, posiblemente, el más trabajado. En él, los que desempeñáis vuestra actividad profesional en Atención Primaria os veréis reflejados, pues cuenta historias mil veces vividas con detalles que no por conocidos, dejan de ser chocantes vistos en la pantalla del ordenador. Agradecemos a sus autores (Carles Balsells, Clara Benedicto, Rafa Cofiño, Maria Teruchi Fernández, Fernando Formoso, Valentín Pérez y Carmina Poblet) que hayan sabido plasmar de una forma tan nítida la vida cotidiana de los centros de salud y de la salud, así como la de sus auténticos protagonistas. Y sin más dilación, os invitamos a disfrutar una publicación que podríamos denominar post, u otra cosa…

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Agosto: relaciones con la Industria Farmacéutica; ¿se puede estar en la trinchera sin llenarse de barro hasta las rodillas?

Volvemos de unas cortísimas vacaciones (o eso nos ha parecido) en las que hemos disfrutado de una desconexión casi total, interrumpida solo por breves incursiones en Twitter, que nos han permitido seguir el pulso de la actualidad informativa. Antes de dar paso al post de hoy -que es la entrega de agosto de la iniciativa APXII que quedó en el tintero antes de irnos y que reproducimos por su excepcional calidad- queremos agradeceros vuestro interés por el blog, que se ha traducido en un importante volumen de visitas y un buen puñado de comentarios. También queremos agradecer las menciones en otras publicaciones y, en particular, la del último número de Infac, titulado Fuentes de información de medicamentos. Y pasamos, sin más dilación al artículo de Javier, June y Jose, que dice así… (más…)

Julio: Motivación y dirección de personas en medicina de familia: Dejad de jugar con nosotros

Interesante entrada la de hoy, que corresponde a la del mes de julio de la iniciativa APXII. En ella se aborda el difícil tema de la dirección de personas en los sistemas sanitarios, las penosas condiciones laborales en las que muchos se desenvuelven a diario y la (des)motivación reinante. Aunque sus autores se han centrado en los médicos de familia, la situación es extrapolable al resto de los profesionales sanitarios del SNS, observándose desde hace años una situación no ya de falta de sintonía entre gestores y gestionados, sino una verdadera desafección por todo lo que viene de los despachos.  Pero ellos lo explican mejor y su post, dice así: (más…)

Junio: Investigación, innovación y desarrollo en AP: de los sueños a la realidad posible

El año pasa su ecuador y con él, la iniciativa APXII. En esta ocasión, un grupo de compañeros entre los que se encuentra Clara Benedicto, lideresa de la cosa, hacen una interesante reflexión sobre la investigación en los servicios de salud y, concretamente, en la atención primaria, que imbrican con las nuevas posibilidades que ofrece la Web 2.0 y el concepto de innovación. Estupendo y sugerente gazpacho, ahora que ya es tiempo, que desarrollan de esta forma tan brillante… (más…)

Mayo: gestión y políticas inteligentes en Atención Primaria

La iniciativa APXII llega al mes de mayo y, aunque este mes nos hemos despistado un poco con la publicación del post, nunca como en esta ocasión está más justificado el viejo aforismo que dice que más vale tarde que nunca. Entrada de lujo que hay que masticar despacio. Muchos conceptos, muchas ideas y mucha reflexión. Dice así… (más…)

El poder de un placebo

Entre Viernes de Dolores y Domingo de Ramos, este sábado, os dejamos un divertido vídeo sobre el poder de los placebos. En él, el Dr Knowgood (ahí es nada) nos da una lección magistral de cómo la observación y la mano izquierda pueden obrar milagros. Muchos de esos milagros se hacen a diario en nuestras consultas de atención primaria. Sin medicamentos. Y sin la comprensión de algunos pacientes. Una entrada que pretendía ser ligerita. Pero que no lo es. En absoluto.

Abril: Atención Primaria, de una parte al todo

La iniciativa APXII llega puntualmente con su cita de abril con la reflexión de Elena Serrano, precisamente en el Día de la Atención Primaria. Dice así:

El cuento es un género universal que nos aporta la forma de inventar el mundo a través de la historia narrada y nos invita a darle continuidad más allá de la palabra. Esta continuidad es el hilo que une la reflexión de su lectura crítica y la posibilidad de promover la acción, el cambio. Así mismo, es un recurso sin limitaciones en cuanto a perfil de lector se refiere.

Estas son las principales razones por las cuales utilizaremos, como enlace introductorio a nuestro texto, el cuento: “The Gatekeeper and the Wizard” publicado hace más de dos décadas, que puede ser leído al completo en el enlace. A través de sus personajes podemos identificar los protagonistas de nuestro sistema sanitario, con el objetivo de dibujar una (casi) perfecta interacción entre ellos que oriente la respuesta a la clásica pregunta de quién debe hacer qué y dónde.

Según la relación descrita entre los diferentes personajes, la Atención Primaria deberá ser la encargada de recibir a los pacientes y de dar respuesta a los problemas de salud, sin que la inmediatez defina esta capacidad de respuesta; en cambio, la Atención Hospitalaria atenderá a aquellos pacientes que requieren una visión y cuidados complementarios a la de Atención Primaria. Ambos disponen de las citadas bolas de cristal singulares para cada uno de ellos y que utilizan en el contacto personal con el paciente, pero existen otros protagonistas que, sin bola de cristal, también son relevantes en el sistema sanitario. Por ejemplo, los que deben asegurar una adecuada disponibilidad y gestión de los recursos para cada uno de los eslabones o aquellos que promueven tanto la autonomía del paciente como la necesaria desmedicalización de la sociedad.

Cuando se ha definido previamente a la Atención Primaria como el guardián que recibe a los pacientes, se le asignaba directamente una función de filtro. Para ejercerla, por un lado, debe adquirir una mayor autonomía y capacidad resolutiva, evitando de esta forma la fragmentación de la atención al paciente, la duplicidad de las actuaciones. Pero por otro lado, en cooperación con el resto de protagonistas, debe desligarse de la excesiva actividad burocrática y ser reconocido como ese eslabón coordinador de contacto y de inicio de comunicación bidireccionales.

El uso no adecuado de las bolas de cristal, las competencias borrosas de los diferentes personajes, la implantación de modelos jerárquicos, el deslumbramiento por lo inmediato y la innovación tecnológica o la inadecuada gestión de los recursos transforman el sistema en insostenible, de escasa efectividad y poco equitativo. Debido a ello, el “cómo” es una pregunta que debe responderse de forma urgente ante la situación económica actual que, sin olvidar el objetivo principal de lograr una atención sanitaria de calidad, requiere una re-estructuración en la gestión del sistema (del TODO) sin olvidar los roles de cada una de las PARTES (según el quién-el qué- y – el dónde, ya esbozado en el texto).

Previo al punto y final, recomendar, por un lado, las propuestas que plantea este texto esperando que las letras lleven a la acción, y por otro la esclarecedora explicación de Noreena Hertz sobre el uso adecuado de los expertos.

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Autora:

Elena Serrano. Médico de Familia. Fòrum Català d’Atenció Primària (FOCAP)

Material complementario:

– Fòrum Català d’Atenció Primària. En tiempos de crisis, más atención primaria. Propuestas de los profesionales de atención primaria de la salud para hacer más sostenible y de mayor calidad el sistema nacional de salud.

– Traducción al castellano del cuento “El guardián y el mago”.

– Noreena Hertz: cómo emplear expertos y cuándo no.

Pacientes empoderados, prevención cardiovascular y atención primaria

Hoy toca entrada de circunstancias, ya que dadas las circunstancias, no podemos dedicar al post el tiempo que nos gustaría. Así que vamos a comentar rápidamente algunas cosas que han llamado nuestra atención en los últimos días. La primera, es que, por primera vez, hemos podido hacer un seguimiento en directo de la asignación de plazas de los futuros especialistas (médicos, farmacéuticos, psicólogos…). Cuando tuvimos el privilegio de participar en la elección de plaza, en un ya lejano 1.992, oímos la conversación de otros dos privilegiados -médicos ambos- que discutían, antes de entrar al salón de actos donde se celebró la cosa, con qué especialidad se ganaba más pasta. Esto, es tan viejo como nuestra especie, aunque a algunos les escueza: queremos lo que consideramos lo mejor, lo que más nos prestigia, lo que más rentable nos resulta. Y a partir de ahí, podemos discutir hasta el infinito, porqué los que trabajamos en atención primaria, estamos considerados como cascarilla, dentro de nuestro sistema sanitario. Así por ejemplo, los farmacéuticos del primer nivel asistencial, ganamos bastante menos que nuestros colegas de hospital y, por supuesto, estamos peor considerados por una Administración, cuyos movimientos van orientados a que fagociten nuestras funciones. A ver si una vez digeridos, nos equiparan los sueldos. Porque trabajar codo con codo con un compañero que gana al año 10 o 12 mil pavos más que tú, no es tarea fácil… (más…)

Marzo: es la hora de la emancipación de la Atención Primaria

Atención Primaria: 12 meses, 12 causas llega a su tercera entrega.  Enrique, Sergio y Jaume han sido los encargados, en esta ocasión, de escribir el artículo de marzo, que nos habla de autonomía en la gestión, financiación capitativa y calidad asistencial. Dice así:

“Experimentos hechos en niños revelan que los que eligen sus propios juegos y se administran el tiempo de ocio de una forma autónoma se desarrollan intelectualmente mejor y disfrutan más con su quehacer. Resultados similares se encuentran en otras etapas de la vida, incluyendo el mundo laboral. Habitualmente los profesionales que gozan de mayor autonomía para gestionar y organizar su trabajo suelen tener más rendimiento, ofrecen servicios de mejor calidad y logran mayor satisfacción tanto en las personas que atienden como en ellos mismos.

No hay ningún motivo para pensar que el mundo de la sanidad está al margen de estos preceptos, y en concreto en la Atención Primaria (AP). Poder tener más autonomía para decidir qué servicios ofrecer, cómo, por quiénes, cuándo y hasta cuándo, es una reivindicación ineludible para la AP en nuestro país. Y lo ha sido desde hace más de veinte años. Prueba de ello es que más de dos tercios de los profesionales de la AP encuestados en un estudio delphi realizado por la Fundación Salud-Innovación-Sociedad era partidario de estimular la creación de sociedades profesionales autónomas.

Y sin embargo, los profesionales sanitarios, sobre todo con el paso de profesionales liberales a funcionarios asalariados, progresivamente estamos perdiendo margen de maniobra para organizar y gestionar nuestro propio trabajo. Dicho poder mayoritariamente recae en manos de gerentes y políticos sanitarios, por lo general alejados de la realidad del día a día y sujetos a intereses que no siempre concuerdan con los de los profesionales y los usuarios del sistema sanitario. No se han observado, salvo contadas experiencias, avances significativos más allá de contratos programa “tipo Monopoly”, cuyos objetivos son establecidos por la autoridad sanitaria con escaso margen de negociación (en ocasiones sólo un 20% de los objetivos puede ser establecido “desde abajo”). Los sistemas de selección de personal siguen estando en manos de unas “bolsas de trabajo” y procesos selectivos pactados con los sindicatos desde arriba y altamente inservibles, y ni siquiera es posible establecer la agenda diaria de consulta en algunas comunidades autónomas, donde siguen programadas también de forma centralizada. Esta situación nos resta operatividad y resolutividad, además de limitar nuestra capacidad de adaptarnos de forma dinámica y eficaz a las demandas y necesidades de la población a la que atendemos.

Pero el panorama puede (y debe) cambiar. Existen en España y en otros países de nuestro entorno experiencias de Centros de Salud en los que los profesionales son dueños de su trabajo y de su agenda, donde cada profesional tiene su consulta propia, en los que la contratación de todo el equipo la deciden los propios profesionales, donde se asume riesgo derivado de la gestión directa del presupuesto. Se trata en su mayoría de empresas o agrupaciones de profesionales o simples profesionales autónomos que ofrecen sus servicios no como funcionarios o estatutarios, sino como socios autónomos que trabajan en exclusiva para y dentro del Sistema Sanitario Público. Diversas evaluaciones realizadas concluyen que la calidad de la asistencia y los resultados clínicos pueden ser al menos iguales o sensiblemente mejores que las formas de provisión pública de servicios, redundando al mismo tiempo en una mayor satisfacción de los pacientes y de los profesionales, y todo ello de una forma eficiente, equitativa y sostenible.

Para desarrollar una verdadera autonomía organizativa y de gestión es necesario que exista una financiación capitativa (es decir, dotar al centro de salud de la cantidad de dinero que equivale al gasto teórico que genera cada persona que éste atiende según sus características sociodemográficas y de salud), capacidad de compra y gestión de servicios, y mecanismos de incentivación potentes que saquen lo mejor que el profesional está dispuesto a dar. Y todo ésto tratando de equilibrar las desigualdades en salud y sin olvidar el desarrollo pleno de los valores profesionales propios de la Atención Primaria: alta capacidad para resolver los problemas de los pacientes, asistencia “desde la cuna hasta la tumba” por parte del mismo equipo de profesionales -longitudinalidad-, visión integral y accesibilidad sin barreras a los servicios. Como es lógico, autonomía de acción y decisión implica riesgo, incertidumbre y compromiso, pero los profesionales sanitarios aceptamos el reto. Nosotros estamos preparados: la decisión la deben tomar nuestros representantes políticos.

Barry Schwartz comentaba recientemente (Practical Wisdom, 2010) que “es virtuoso el que quiere hacer lo correcto”. Más gente de la que se cree quiere hacerlo, pero hacen falta instituciones que permitan “innovar, atreverse a asumir riesgos y equivocarse”. Los centros de salud, y los profesionales que en ella trabajamos, ya han sobrepasado ampliamente la mayoría de edad en nuestro país y han demostrado que pueden caminar y funcionar perfectamente bien sin la tutela constante de gerencias y servicios de salud.

Necesitamos ser y sentirnos dueños de nuestro propio trabajo. Es la hora de la emancipación de la Atención Primaria”.

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Autores (p. o. alfabético):

  • Enrique Gavilán Moral. Médico de familia. C. S. Serradilla. Autor del blog “El nido del Gavilán“.
  • Sergio Minué Lorenzo. Médico de familia. Profesor Escuela Andaluza Salud Pública. Autor del blog “El Gerente de Mediado“.
  • Jaume Sellarés Sallas. Médico de familia. Director EAP Sardenya. Presidente de Asociación de Entidades de Base Asociativa (ACEBA).

Febrero: atención primaria, atención humana

Continúa la serie de Atención Primaria: 12 meses, 12 causas. En febrero, otros compañeros cogen el testigo y nos han preparado el siguiente artículo. Dice así:

Según datos oficiales, en España se producen millones de consultas anuales en los centros de Atención Primaria (AP). Son los ciudadanos los que dan sentido a un trabajo cuya principal causa es la salud.

Un trato amable y respetuoso humaniza cualquier nivel del Sistema Sanitario.

Pero es en AP donde se realiza un trabajo más accesible y próximo al entorno de la gente, donde se proporciona una mayor continuidad y donde se asume cualquier problema de salud que afecte a la vida de las personas.

Es donde mejor se comprende el riesgo y el proceso de enfermar en su contexto biográfico, geográfico, social y cultural, así como las preferencias y valores de las personas. Donde se tiende a establecer una relación personal, cercana y de confianza en la que prima el interés por la salud global de las personas antes que por éste o aquel problema de salud.

La realidad asistencial, sin embargo, plantea problemas a todos los actores implicados:

– La invasión del tiempo de consulta por tareas administrativas, que roban tiempo, distraen y desmoralizan.

– La sobrecarga crónica de pacientes, que reduce las relaciones humanas a un apresurado y deficiente encuentro.

– La desconexión con Atención Especializada, que provoca una ruptura del seguimiento en momentos en los que el paciente quizá más necesite una continuidad valedora y experta en los aspectos subjetivos del enfermar.

– La conformidad con un bajo nivel de compromiso profesional, que puede configurar una consulta resignada a resolver problemas banales o tareas burocráticas, o a establecer relaciones en las que se confunde amabilidad con complacencia.

La ATENCIÓN PRIMARIA es ATENCIÓN HUMANA porque es accesible, porque propicia una relación personal continuada, y porque su principal centro de interés son las personas, especialmente las más vulnerables, sea cual sea su problema de salud.

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Autores (p. o. alfabético):

  • Santiago Álvarez Montero, médico de familia. Centro de Salud de Torrelodones (Madrid).
  • José Antonio Tous Olagorta. Médico de cabecera. Consulta privada y Centro de Salut San Ildefons, Cornellá, Barcelona. Profesor Asociado de Salut Publica i Treball Social, Grau de Treball Social, Campus Mundet, Universitat de Barcelona.

[Foto -Por Clara Benedicto-: Fernando Casado (blog “La Sala 3“) en una visita domiciliaria]