(NEJM) Sotagliflozina en pacientes con DM2 y ERC. Estudio SCORED

Original en https://cdn.pixabay.com/photo/2017/10/28/06/47/zebra-2896325_960_720.jpg

Entre vacuna y vacuna de la COVID-19 siguen publicándose estudios sobre la seguridad y eficacia de los nuevos antidiabéticos y ahora, le ha tocado el turno a la sotagliflozina, medicamento aún no comercializado en España y que ya obtuvo la autorización de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) en 2019 como adyuvante al tratamiento con insulina para mejorar el control glucémico en adultos con diabetes mellitus tipo 1, tal y como puede leerse en su ficha técnica.

En esta ocasión, vamos a centrarnos en un par de estudios publicados recientemente. El primero de ellos, al que dedicaremos esta entrada, es el estudio SCORED, que tuvo como objetivo investigar si la sotagliflozina no es inferior a un placebo en relación a los eventos isquémicos y si fue superior a éste en relación a los casos de insuficiencia cardíaca. Un ensayo de gran interés que, como contaremos a continuación, ha sufrido alguna que otra peripecia poco habitual…

Metodología Ensayo clínico doble ciego (no se describe el método de enmascaramiento), controlado con placebo, en el que 10.584 pacientes añadido (el 55,16% de los inicialmente reclutados) fueron aleatoriamente asignados (se describe el método de aleatorización) a un grupo tratado con sotagliflozina (5.292; 200 mg/día iniciales con posibilidad de aumentarlos a 400 mg/día en función de la tolerancia) o placebo (5.292). Los criterios de inclusión más relevantes, fueron: >18 años, con DM2 (HbA1c ≥7%), ERC (tasa de filtración glomerular ≥25 y ≤60 mL/min/1.73 m2 y al menos un factor de riesgo CV o ≥55 años con al menos 2 factores de riesgo CV menores (se definen en el material suplementario). Entre la amplia lista de criterios de exclusión, destacamos: ICC terminal; historial de cetoacidosis diabética o coma hiperosmolar no cetósico; PS ≥180 o PD ≥110 mmHg; tratamiento antihiperglucémico inestable en los últimos 12 meses; embarazo o lactancia. La variable de resultado principal del estudio fue MACE de 3 puntos (muerte de origen CV e IAM o ACV no mortales). Debido al cambio de patrocinador se modificó al número total de muertes de origen CV, ingresos por ICC y visitas a urgencias por esta causa. Análisis jerarquizado de las variables secundarias. Análisis por intención de tratar. La mediana de seguimiento fue de 16 meses. El ensayo terminó de forma prematura debido a problemas de financiación.

Resultados Los resultados se recogen en la tabla 2 del original y muestran un resultado favorable a la sotagliflozina vs el placebo en la variable principal de resultado y la primera variable secundaria del análisis jerarquizado. No hubo diferencias estadísticamente significativas en las restantes.

Con los números de la tabla, sensu stricto, podemos afirmar que la intervención logra disminuir en un 26% la incidencia de los eventos incluidos en la variable de resultado, aunque esto lo matizaremos más adelante. El cálculo del NNT nos da una cifra de 41 (IC95% de 29 a 73) lo que continúa siendo un resultado muy favorable.

En cuanto a la seguridad de la sotagliflozina, nada que reseñar respecto a otros fármacos de este subgrupo terapéutico: como recoge la ilustración que resume el estudio y que hemos incluido más arriba, las diarreas, las infecciones genitales micóticas y las cetoacidosis metabólicas fueron más frecuentes con el fármaco activo, aunque la incidencia global no es elevada.

Conclusión de los autores En pacientes con DM2 y ERC, con o sin albuminuria, la sotagliflozina disminuyó una variable de resultado compuesta de muertes de origen cardiovascular, ingresos por ICC y visitas a urgencias por esta enfermedad, en comparación con un placebo, pero su uso se asoció a efectos adversos.

Fuente de financiación Inicialmente Sanofi y más tarde, Lexicon Pharmaceuticals.

Comentario El estudio de hoy es atípico donde los haya, porque no es habitual que un patrocinador se baje del tren en marcha y, mucho menos, que se aproveche la ocasión para dar el cambiazo a la variable de resultado principal del estudio cosa que, a nuestro juicio, no queda suficientemente justificada en la descripción de este ensayo clínico.

A esta circunstancia hay que añadir un par de cuestiones más: aunque los resultados son aparentemente espectaculares y la promoción puede vender una disminución de casi un 30% de los eventos incluidos en la variable vs un placebo, una ojeada a las variables secundarias permite ver que la sotagliflozina -a diferencia de otros iSGLT2- no ha demostrado disminuir la mortalidad: ni la originada por cualquier causa, ni la de origen CV, por lo que aquellos parecen derivarse, casi exclusivamente de los otros componentes de la variable combinada que, ladinamente, no aparecen desagregados.

Esto nos lleva a la segunda cuestión: la validez de la variables combinada. Como seguro ya sabes, a la hora de diseñar una variable de este tipo no todo vale. En este antiguo -pero vigente- post, vimos el por qué del interés de los patrocinadores en utilizarlas y, si bien es cierto que respetando unos criterios mínimos son perfectamente válidas, en esta ocasión combinar mortalidad con visitas a urgencias nos parece un exceso excesivo que complica enormemente la interpretación clínica de los resultados, si es que la tiene. En cualquier caso, cambiar un MACE-3 por la variable finalmente investigada deja totalmente descafeinado un estudio en el que, visto lo visto, ha prevalecido la búsqueda de la significación estadística sobre la clínica.

Dicen que fue el famoso filósofo Bruce Lee quien dijo que La simplicidad es la clave de la brillantez. Y eso debieron pensar los promotores de este ensayo clínico que, a buen seguro, servirá para apuntalar argumentos promocionales, que da -de nuevo- en la línea de flotación del mantra del efecto de clase de los iSGLT2 y que deja a la sotagliflozina, como ocurrió con la ertugliflozina, en una incómoda posición respecto a sus compañeras de aventuras…

2 comentarios

  1. Una duda, la última variable que aparece en la tabla: número total de muertes de causa cardiovascular, IAM no letal y ACV no letal ¿No es la variable MACE (eventos cardiovasculares mayores adversos? Con ese valor de RR y el intervalo de confianza, la p sale menor de 0,05

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