(JAMA) La McDonaldización de la Medicina

3720526243_ba998845b0_zEn una semana atropellada, propia de un mes atropellado, Mercè Monfar ha traducido para todos un artículo publicado en JAMA bajo el título que podéis leer más arriba. Sin duda alguna, toda una provocación. Pero su lectura incita (o eso pretendemos) una profunda reflexión hacia los derroteros que sigue la Medicina en un mundo cada vez más global y tecnificado. Así que, sin más dilación, pasemos a ver su contenido para comprobar si nuestros centros de salud, nuestros hospitales se están convirtiendo en algo parecido a una cadena de montaje, un cutre restaurante de comida rápida y, en su caso, cómo evitar macdonaldizar nuestro trabajo…

Tal como se plantea en The McDonaldization of Society, “los principios del restaurante de comida rápida están empezando a dominar más y más sectores de la sociedad estadounidense”, incluida la Medicina (Tabla). Aunque se concibieron para producir un sistema racional, los cuatro principios básicos de la McDonaldización –eficiencia, calculabilidad, predictibilidad y control– con frecuencia provocan consecuencias adversas. Sin medidas para contrarrestar la McDonaldización, los valores más apreciados y definitorios de la Medicina, como el cuidado del individuo y una relación médico-paciente con sentido, se verán amenazadas.

La primera dimensión de la McDonaldización es la eficiencia, o el esfuerzo dedicado a encontrar los medios óptimos para cualquier fin. Si bien la eficiencia es “en general, algo bueno”, la busca de su crecimiento perpetuo produce irracionalidades. Por ejemplo, aunque la ventanilla de servicio a los automóviles es eficiente, su popularidad suele causar largas colas, así como errores por parte de los empleados agobiados. Análogamente, los consultorios McDonaldizados suelen emplear personal clínico menos costoso y cualificado para reducir el tiempo de consulta. Las ganancias en eficiencia, sin embargo, benefician a los que persiguen la racionalización. Desde la perspectiva del paciente, la consulta puede ser ineficiente. El tiempo de consulta aumenta mientras que el tiempo con el médico (y su función como clínico empático) disminuye.

La calculabilidad, o énfasis en la cantidad más que en la calidad, se ha diseminado por toda la Medicina. Como en la comida rápida, la cantidad acostumbra a ser un mal sustituto de la calidad. Las facultades de Medicina proporcionan voluntariamente datos para ser clasificadas en cuanto a porcentajes de admisión y puntuaciones en el Medical College Admission Test, a pesar de que los primeros pueden inflarse y las segundas tienen poco valor predictivo. De forma parecida, médicos y hospitales están sujetos a más mediciones, muchas de poca utilidad. Incluso las medidas de calidad, como la duración del ingreso, confunden cantidad con calidad. Los pacientes no son inmunes a la calculabilidad, en tanto que la atención que reciben es cada vez más función del coste y el beneficio derivado al sistema. Igual que los restaurantes de comida rápida compiten por el número de clientes atendidos, las aseguradoras compiten por el número de vidas cubiertas.

La predictibilidad es la garantía de que productos y servicios serán los mismos independientemente del tiempo y lugar. La promoción de la predictibilidad conduce a una homogeneización irracional de la atención médica. Por ejemplo, aunque las directrices clínicas son valiosas, generan una mayor presión sobre los clínicos para que traten igual a todos los pacientes, como se pone de manifiesto en la reciente controversia acerca del cribado para el cáncer de mama. Este enfoque es la antítesis de la atención centrada en el paciente, la cual es sensible a las preferencias, necesidades y valores de cada individuo. La predictibilidad también socava la calidad. Muchos restaurantes de comida rápida evitan utilizar patatas frescas porque las congeladas se fríen de manera más uniforme. En Medicina, sacrificios parecidos en aras de la consistencia pueden producir una peor atención médica. Por ejemplo, las historias clínicas según guion, el uso excesivo de listas de comprobación, o la uniformización del tiempo de consulta pueden resultar en una atención igualitaria que no responde a las necesidades individuales.

La dimensión final de la McDonaldización es el control de los seres humanos mediante tecnología no humana, a la que se somete cada vez más tanto a médicos como a pacientes. En los restaurantes de comida rápida, el control del producto cocinado lo ejercen máquinas, no los trabajadores. En Medicina, los médicos residentes ahora pasan más tiempo con los ordenadores (40%) que con los pacientes (12%). Los códigos y políticas de facturación, que especifican la duración y el contenido de las consultas, dictan la atención que reciben los pacientes, influyen en los clínicos, conducen a procedimientos innecesarios y pueden afectar de manera adversa la salud del paciente. La historia médica electrónica controla las interacciones entre médicos y pacientes mediante la especificación de las preguntas que se deben formular y las tareas a completar, con lo que el criterio de un ordenador sustituye al de un médico. En consecuencia, los médicos sirven cada vez más a las necesidades de criterios de “uso relevante” y de los historiales médicos electrónicos, lo cual interfiere con la atención al paciente, hace disminuir la satisfacción profesional y es con frecuencia ineficiente. Estas tecnologías no humanas pueden reducir a trabajadores de comida rápida y médicos a la categoría de robots, y a clientes y pacientes a la de autómatas.

A pesar de sus irracionalidades, la eficiencia, la calculabilidad, la predictibilidad y el control son positivos. Por ejemplo, la estandarización de la colocación de catéteres venosos centrales mejora la salud al reducir las bacteriemias asociadas a los mismos. Al igual que los restaurantes de comida rápida, la medicina no debe ser ineficiente (perder tiempo buscando el historial de un paciente), incalculable (sin medición de los resultados), impredecible (cirugía a corazón abierto sin protocolos) ni incontrolada (sin código ético para los médicos). El problema reside en la dependencia excesiva de estos principios.

Si no se controla, la McDonaldización desemboca en “sistemas irracionales que niegan la humanidad, la razón humana, de las personas que trabajan en los mismos o son servidas por los mismos”. En Medicina, un exceso de dependencia de sistemas McDonaldizados reemplaza energía y empatía con cansancio e inercia en los residentes, y quema a los médicos. En cuanto a los pacientes, la McDonaldización deshumaniza la que es una relación muy humana.

Hay antídotos contra la McDonaldización de la Medicina. Las “microconsultas” combaten el impulso hacia la eficiencia al reducir los gastos indirectos y permitir a pacientes y médicos pasar más tiempo juntos. La consideración de las opiniones y preferencias de los pacientes puede contribuir a cambiar las políticas de reembolso desde el cálculo de costes hacia el aporte de valor para los pacientes, lo cual será cada vez más necesario a medida que aumente el número de los mismos con trastornos neurológicos crónicos. La reducción de subsidios para la atención institucional y extender la formación y el reembolso a la atención domiciliaria pueden reducir la homogenización de la atención derivada de un énfasis excesivo en la predictibilidad.

El control mediante tecnologías no humanas puede atenuarse mediante la reducción del tamaño de la burocracia, el aseguramiento de que las historias clínicas electrónicas mejoran la atención, y la reducción de la carga financiera sobre los médicos jóvenes. La implantación de leyes antimonopolio puede limitar el tamaño y el alcance de la burocracia, que con frecuencia tiene un ansia de control irresistible, y asegurar la libre elección por parte del consumidor. Los vendedores de historiales médicos electrónicos que se benefician de incentivos fiscales deben producir una tecnología que facilite una mejor atención y no, simplemente, más control. Por último, un aumento de la remuneración por residencia o una reducción de la formación proporcionarían mayor autonomía a los futuros médicos para poder elegir campos que estén más de acuerdo con los intereses de la sociedad.

La Neurología no es inmune a la McDonaldización. Por ejemplo, la misión del American Board of Psychiatry and Neurology no es servir al público o a la profesión, sino “elaborar y proporcionar procedimientos válidos y fiables de titulación y mantenimiento de la titulación”. Más que cargar a psiquiatras y neurólogos con requerimientos onerosos de valor incierto, el comité podría promover el servicio público y los ideales profesionales pidiendo a sus miembros que se impliquen en actividades para mejorar la salud de la sociedad. Este trabajo podría consistir en atender a aquellos con pocos medios, contribuir a asegurar el bienestar neurológico de jóvenes atletas, o preparar a las familias para la carga en aumento de la enfermedad de Alzheimer. Si vamos a contar en Medicina, que no sea el número de historiales revisados sino el número de vidas que hemos tocado, mentes que hemos estimulado y corazones que hemos conmovido. La lucha contra la McDonaldización de la Medicina será cada vez más tanto necesaria como ennoblecedora.

Colofón: qué duda cabe que la McDonaldización es todo un modus operandi que, como vemos, tiene cabida en la Medicina. Con las obvias diferencias entre el sistema de salud norteamericano y el español, en nuestro medio también vemos con desazón cómo hay prácticas –no siempre achacables a los gestores-  en las que, en pos de un mal entendid afán de mejora se permite que eficiencia, calculabilidad, predictibilidad y control sobrepasen los límites de lo racional, contribuyendo a deshumanizar la atención sanitaria y a quemar a tirios y troyanos.

Ya nos advirtió hace años Francisco de Quevedo cuando afirmó que el exceso es el veneno de la razón. Y la Medicina, como hemos visto, no constituye ninguna excepción a este aserto.

10 comments

  1. Me sorprende que destaques el artículo que comentas en esta entrada, pues creo que una de las cosas que nos alejan en algunas ocasiones es nuestra distinta actitud hacia es mcdonaldización que el artículo denuncia, denominación bastante absurda por lo demás para lo que es una sencilla despersonalización de la atención médica. Como comentario menor, no sé que responsabilidad extra se atribuye a la neurología por no ser capaz de eludir ese mal, pues no es más que otra especialización; tendré que leer el artículo original, a ver si me entero. Saludos cordiales.

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  2. Como siempre en este blog un buen y acertado post que comenta un no menos interesante artículo. Eso sí, más quisiéramos que estar quejándonos de la Mcdonaldizacion de la medicina en este país, porque eso significaría que “la eficiencia, la calculabilidad, la predictibilidad y el control” habrían sido contempladas seriamente en algún momento. Más bien seguimos siendo como ese bar con servilletas y de papel y cabezas de gambas por los suelos que en un alarde de actualización incluye en su menú hamburguesas chamuscadas en una churretosa plancha y sustituye la salsa de las bravas por ketchup

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    1. Yo creo que has leído precipitadamente el estudio. En esencia se refiere a que como consumidor de hamburguesas, tomamos una bandeja y pedimos lo que deseamos al empleado en el mostrador. Como paciente, acudimos al neurólogo, varios meses después de consultar con el médico de Primaria, a una consulta de cefaleas, no a visitar al Neurólogo, y este prescribe amitriptilina hasta ver el resultado del TAC o RNM, según la preferencia del empleado, perdón, del neurólogo. Esa es la esencia de este artículo.

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  3. 100% de acuerdo. Pero no debemos sorprendernos; la medicina lleva industrializándose desde el siglo XIX. Asimismo la medicina no está exenta de los procesos de descualificación que ya describiese Bravermann. Por otro lado, ¿cuál es el objetivo de la tecnología médica? El de toda tecnología: automatizar. Es el precio que pagamos por una medicina asequible y financiable. El precio de unos alimentos asequibles ya lo pagaron los campesinos, el de unos productos asequibles los obreros…ahora se ha encontrado la forma de hacerlo con los profesionales de la salud.

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  4. Gracias, Rafabravo -veo que nos volvemos a encontrar por el cibermundo-, por aclararme lo de por qué hablan de la neurología. Lo del neurólogo, la consulta de cefaleas, la amitriptilina, el TC o la RM y el empleado, ya lo he entendido peor, o nada. En el servicio -UGC?- donde trabajo, la consulta de cefaleas es una consulta de “segunda instancia”, donde solo van pacientes previamente “filtrados”. Los pacientes remitidos desde fuera de la Unidad, desde Primaria u Hospitalaria, son vistos en “primera instancia” en una consulta de neurología general, lo antes que se puede, te lo aseguro, josealomena; no sé si eso es vender hamburguesas, sean McDonald o Burger King :-)

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  5. A la base se trata de un intento de la reducción de costes para atender a una demanda de producto más económico y pretendidamente, de igual calidad.
    Por suerte o por desgracia en medicina la masificación implica un descenso de la calidad de los cuidados. Pongamos algún ejemplo:
    Las compañias de seguros venden pólizas y viven del margen entre sus gastos ( todo lo necesario para dar la atención a sus clientes ) y sus ingresos ( pólizas contratadas ) . En un País como España, donde “todos debemos tener derecho a todo” incluido polizas de seguros privados, cuanto más económica sea la póliza, más posibilidad de vender mayor número de ellas. Resultado, polizas baratas.
    Cómo reducen los costes? Respuesta evidente; pagando poco por los sevicios que ofrecen a sus clientes. Resultado consultas a 5€ 10€ o 15€ ( ya bien pagada). Cuantas consultas debe atander un médico para sobrevivir? ; consecuencia, sobresaturación de consultas con bajos tiempos de antención e incluso sobreindicación. Esto es exactamente lo contrario de lo que el cliente que contrata una póliza privada desea.
    La mayor parte de los pacientes no están al corriente de esta perversión y se congratulan de haber contratado la póliza más económica del mercado.
    Por otro lado muchos profesionales se ven avocados a dar servicio en condiciones de remuneración indignantes.
    Lo mismo ocurre con la aparición de empresas de marketing destinadas a recrutar pacientes bajo el cebo de los grandes descuentos en servicios médicos. La masificación en los servicios médicos producida por una deflacion de los precios conlleva en medicina una disminución de los estandares de atención de lo cual se benefician unicamente LOS INTERMEDIARIOS.

    Estos intermediarios son : en salud pública, los gobiernos de turno; en medicina privada los mediadores léase compañías aseguradoras o mediadoras de bajo coste.

    Los perjudicados son los pacientes y los profesionales.

    Estos son quienes deben ser conscientes de su perjuicio y tomar acción para evitar la Macdonalización de la medicina. Veremos como evoluciona el enfermo, o mejor dicho la enferma.

    Un saludo.

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