Echando la vista atrás hemos visto con sorpresa que hace tiempo que no escribimos sobre antidepresivos. Pero eso lo vamos a arreglar hoy, porque se han publicado algunas cosas que merecen un alto en el camino. Pero antes, que no se nos olvide dejar aquí constancia de la serendipia de la semana: el Portal del Medicamento del Sacyl que hace años no visitábamos y hemos encontrado totalmente renovado. Respecto al tema que nos ocupa, recomendamos tener a mano el boletín de Sacylite titulado Trastornos de espectro depresivo: menos medicamentos y más cuidados, magnífica revisión del tema en la que sólo hemos echado en falta la tabla de efectos adversos comparados de este boletín de la AHRQ.

Siguiendo con los antidepresivos, en The New England Journal of Medicine se ha publicado un macroestudio que ha tenido como objetivo evaluar el riesgo de defectos cardíacos congénitos asociado al consumo de antidepresivos durante el primer trimestre de embarazo. Con esta carta de presentación, cogemos lápiz y papel y anotamos en el chuletario las ideas más interesantes. Son éstas…

Metodología: estudio de cohortes realizado con la información del Mediaid Analytic eXtract de 46 estados de EE. UU. entre 2000 y 2007, base de datos que permite obtener información demográfica y clínica a nivel individual. Se identificaron los embarazos a término en mujeres con edad comprendida entre los 12 y los 55 años (n=949.504) a las que se le calculó la fecha de la última menstruación para, a partir de ahí, comprobar si habían consumido antidepresivos durante el primer trimestre del embarazo (n=64.389). Se excluyeron las embarazadas con un diagnóstico de alteración cromosómica o tratadas con fármacos teratógenos (litio, talidomida, retinoides, antineoplásicos…). Se describen los antidepresivos incluidos. El diagnóstico de depresión se hizo con CIE-9. Las malformaciones cardíacas se agruparon en varias categorías: cualquier malformación cardíaca, obstrucción en la vía de salida del ventrículo derecho, defectos del tabique ventricular y otras.

Resultados: se observaron defectos cardíacos en 72,3 niños de cada 10.000 no expuestos a antidepresivos en el 1º trimestre de embarazo y 90,2 en los expuestos. Esta asociación se atenuó al ir ajustando los factores de confusión: en relación a los ISRS los datos crudos arrojan una OR: 1,25 (IC95% 1,13-1,38); OR: 1,12 (IC95% 1,00-1,26) si el análisis se restringe a mujeres con depresión y OR: 1,06 (IC95% 0,93-1,22) en el análisis ajustado a las variables de confusión incluidas en el protocolo, en mujeres con diagnóstico de depresión. No se encontró asociación entre el consumo de paroxetina y la obstrucción en la vía de salida del ventrículo derecho (OR: 1,07; IC95% 0,59-1,93) ni entre el de sertralina y los defectos del tabique ventricular (OR: 1,04; IC95% 0,76-1,41).

Conclusión de los autores: los resultados de este gran estudio de cohortes de base poblacional sugieren un incremento no sustancial del riesgo de malformaciones cardíacas atribuible al consumo de antidepresivos durante el primer trimestre del embarazo.

Fuente de financiación: Agency for Healthcare Research and Quality y National Institutes of Health.

Comentario: el estudio de hoy es interesantísimo por varias cuestiones. En primer lugar, el asunto de la posible relación entre el uso de antidepresivos durante el embarazo y los defectos cardíacos congénitos viene coleando desde hace décadas, con resultados contradictorios. No obstante, el principio de prudencia llevó a la Food and Drug Administration a emitir una alerta de seguridad que marcó a fuego a paroxetina y sale siempre a relucir cuando se comenta la seguridad de este fármaco con los clínicos. Llegados a este punto y para dilucidar la cuestión de una vez por todas, las instituciones públicas norteamericanas pusieron en marcha este macroestudio. Una actitud que es en sí misma balsámica, aunque pone en evidencia a las instituciones españolas, o europeas si se prefiere, dedicadas a otros menesteres.

En segundo lugar, desde el punto de vista metodológico es una delicia ver cómo un estudio observacional bien diseñado es capaz de refinar los resultados hasta darle la vuelta a la evidencia previa. Nos parece acertado restringir el análisis a las mujeres con diagnóstico de depresión (con más factores de riesgo para la reacción adversa investigada, al margen de la exposición a los antidepresivos) y la propuesta de un segundo ajuste de los resultados para controlar el impacto otros factores de confusión conocidos (padecer diabetes, embarazo múltiple, uso de antiepilépticos).

No obstante lo anterior, los autores reconocen limitaciones, como el haber tenido en cuenta sólo los niños nacidos vivos (algo común en los estudios de esta índole) y el uso de una base de datos administrativa cuyos registros no son siempre de una calidad óptima. En cuanto a las fortalezas de esta investigación, destacaremos dos: la coherencia de los resultados en relación a las características sociodemográficas (muy importante en un sistema sanitario como el estadounidense) y la magnitud de la cohorte estudiada.

Finalizamos con el bottom line de hoy para los clínicos: de este importante estudio emana evidencia de la no asociación entre el uso de antidepresivos durante el primer trimestre del embarazo y los defectos cardíacos congénitos. Y no la hay incluso para los antidepresivos más denostados por esta cuestión: paroxetina y sertralina. Así las cosas, les toca a ellos y sus pacientes discutir los pros y contras de los potenciales riesgos asociados al tratamiento antidepresivo frente a los riesgos -que también los hay- de no tratar una depresión grave. Y repetimos: grave. Porque es una palabra clave en esta toma de decisiones compartida, para lo cual nos remitimos a la revisión de Sacylite con la que abríamos este post. Cerrado queda el círculo y, de momento también, esta espinosa cuestión…