(SIGN) Actualización de la guía de práctica clínica de tratamiento de las ITU en adultos

Asistimos al ocaso de las otrora imprescindibles calcitoninas. Mucho ha llovido desde su aparición en el mercado, en un anticipo de lo que luego fueron décadas de disease mongering con la osteoporosis como estrella. Luego hablamos de prevención de fracturas. Y más tarde, entraron en escena la terapia hormonal sustitutiva, bifosfonatos, derivados de las hormonas paratiroideas y un largo etcétera. Un ingente negocio que ha enterrado millones de euros que, a buen seguro, hubieran tenido mejor destino en otra área terapéutica. O en ninguna. Ahora, la Agencia Europea de Medicamentos no solo ha restringido el uso crónico de las calcitoninas, sino que además, ha recomendado retirar las de administración intranasal, como nos detallan en Hemos leído.

Hace tiempo que no desgranamos una guía de práctica clínica. Pero hoy hemos visto una que nos ha gustado particularmente. Con el marchamo de calidad del Scottish Intercollegiate Guidelines Network, lleva por título Management of suspected bacterial urinary tract infection in adults y es una actualización de la versión previa de 2006. Como suele ser marca de la casa, se ofrece en la web con una gran cantidad de material de apoyo y su contenido, lo hemos resumido como sigue…

El objetivo de esta guía es proporcionar recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible para tratar las ITU adquiridas en la comunidad en adultos. Esto incluye a mujeres (embarazadas o no) y varones de todas las edades, pacientes ambulatorios portadores de un catéter y pacientes con patologías subyacentes, como la diabetes. Por tanto, las recomendaciones no están dirigidas a niños, pacientes con una infección nosocomial ni trata la profilaxis de las ITU.

En relación a las ITU, los mensajes clave contenidos por la guía son los siguientes:
– La bacteriuria no es una enfermedad: con una baja prevalencia en personas <65 años que aumenta a partir de esa edad, es frecuente en mujeres institucionalizadas o en portadores de un catéter.
– Las pruebas de bacteriuria o piuria no establecen un diagnóstico de ITU: éste es fundamentalmente sintomático (disuria, urgencia urinaria, poliuria, dolor).
– La bacteriuria per se no suele ser indicación de tratamiento antibiótico: en ancianos es frecuente que la bacteriuria curse de forma asintomática. Solo utilizaremos antibióticos cuando tengamos garantías de que los beneficios superarán los riesgos. En este caso, el cultivo nos permitirá identificar a la bacteria y su sensibilidad a los antibióticos.
– Muchos tests diagnósticos de bacteriuria proporcionan falsos positivos: la prueba diagnóstica de elección es el cultivo de orina obtenida de la vejiga por aspiración. Las demás técnicas tienen un alto riesgo de contaminación de la muestra y de producir falsos positivos.
– No se requiere hacer un cultivo de orina rutinario en mujeres con ITU del tracto bajo: si presentan síntomas, se les  administrará antibioterapia empírica.

La prevalencia de la bacteriuria asintomática en mujeres aumenta con la edad. En Escocia, en el tramo entre los 65-74 años es del 6,0% en varones y del 16% en mujeres. En cuanto a los factores de riesgo asociados, destacamos el sexo femenino, tener actividad sexual, padecer diabetes, la edad, la institucionalización y la portar un catéter. La prevalencia de la ITU es muy alta si hay presencia de síntomas (≈72% en mujeres <50 años no embarazadas).

Recomendaciones más importantes:
– Tratamiento en mujeres con ITU bacteriana (entre paréntesis, el grado de la recomendación).
(D) Considerar la posibilidad de una ITU del tracto superior (pielonefritis) en pacientes con síntomas de ITU que presenten fiebre o dolor de espalda.
(B) Utilizar tiras reactivas para orientar el tratamiento en mujeres <65 años con ≤2 síntomas leves de ITU.
(D) Utilizar el tratamiento antibiótico empírico en mujeres sanas <65 años con ≥3 síntomas graves de ITU.
(B) Tratar a las mujeres no embarazadas con síntomas de ITU bajo con trimetoprim o nitrofurantoína.
(D) Tratar a las mujeres no embarazadas con síntomas de ITU superior con ciprofloxacina (7 días) o amoxicilina-clavulánico (14 días).
(A) No tratar con antibióticos a las mujeres no embarazadas de cualquier edad que presenten una bacteriuria asintomática.
– Tratamiento en mujeres embarazadas con una ITU de origen bacteriano:
(B)  Tratar la ITU sintomática con antibióticos. Se recomienda tomar una muestra e orina antes de comenzar el tratamiento empírico y tener en cuenta para su elección el patrón de sensibilidades local.
(A) Tratar la ITU asintomática con un antibiótico.
– Tratamiento de la bacteriuria en varones
(B) Tratar la ITU de forma empírica con una quinolona en varones con síntomas de prostatitis.
(D) Derivar al urólogo si hay síntomas de ITU de tracto superior, una respuesta inadecuada al antibiótico o ITU de repetición.
– Tratamiento de la ITU bacteriana en pacientes con un catéter
(D) No confiar en los síntomas típicos de ITU en estos pacientes.
(B) No utilizar tiras reactivas para el diagnóstico de ITU.
(A) No prescribir de forma rutinaria antibióticos para prevenir una ITU sintomática.
(B) No tratar con un antibiótico la bacteriuria asintomática con antibióticos en este tipo de pacientes.

Colofón: hemos telegrafiado lo más relevante del contenido de un documento de 46 páginas, por lo que recomendamos a todos los interesados en el tema que consulten el documento original, así como el material complementario. Como hemos visto, las ITU son muy prevalentes en atención primaria y requieren tratamiento antibiótico solo en determinados casos. Es importante tener en cuenta cuándo los beneficios superan a los riesgos pues, cuando los antibióticos forman parte de las opciones terapéuticas, a los problemas habituales de un uso inadecuado hay que sumarles el indudable impacto ecológico que podemos minimizar siguiendo unas sencillas recomendaciones. Por cierto, una avispada lectora nos ha hecho la observación de que las recomendaciones sobre el antibiótico seleccionado deben adaptarse al perfil de sensibilidades local.  Dicho queda. Y es todo por hoy…

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