El domingo The New England Journal of Medicine publicaba en la sección Online First de su página web nada menos que 4 ensayos clínicos y dos editoriales. Los dos primeros, titulados Effect of Nateglinida on the Incidence of Diabetes and Cardiovascular Events y Effect of Valsartan on the Incidence of Diabetes and Cardiovascular Events respectivamente, son dos entregas del denominado The Navitagor Study Group, grupo de investigación patrocinado por  Novartis. Como nuestros compañeros de Hemos leído, con Marisol Galeote en esta ocasión al timón, han hecho un completo análisis en su blog, desviamos la atención hacia los otros dos estudios, firmados por el ACCORD Study Group.

Recapitulemos: el estudio ACCORD reclutó 10.251 pacientes con DM2 de alto riesgo cardiovascular. Todos los participantes fueron aleatoriamente asignados a un control glucémico intensivo o estándar (Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes). Además, 5.518 participantes fueron aleatoriamente asignados (mediante un diseño factorial 2×2; para saber más de este diseño, ver aquí) a una rama de tratamiento hipolipemiante con simvastatina más fenofibrato o simvastatina más placebo (Effects of Combination Lipid Therapy in Type 2 Diabetes Mellitus) y los 4.733 restantes se asignaron, también de forma aleatoria (asimismo con un diseño 2×2) a un control estricto o estándar de la presión arterial (Effects of Intensive Blood-Pressure Control in Type 2 Diabetes Mellitus). A éste último estudio, cuyo objetivo ha sido determinar si un objetivo de presión sanguínea próximo a la normalidad (PS <120 mm Hg) reduce los episodios cardiovasculares graves en pacientes con DM2 de alto riesgo, vamos a dedicar hoy nuestra atención.

Metodología: ensayo clínico abierto en el que 4.733 pacientes con DM2 (edad media 62 años, HbA1c ≥7,5%, PS  y PD media al inicio de 139 mm Hg y 76 mm Hg respectivamente, tomando menos de 3 antihipertensivos y sin proteinuria) fueron asignados de forma aleatoria a un grupo de tratamiento intensivo de la presión sanguínea, (objetivo de PS <120 mm Hg) o un grupo de tratamiento estándar (objetivo de PS <140 mm Hg). Se describe la aleatorización. La variable de resultado principal fue una combinada formada por IAM o ACV no mortales o muerte de origen cardiovascular. La media de seguimiento fue de 4,7 años.

Resultados: la tasa anual de la variable de resultado principal fue de 1,87% en el primer grupo y 2,09% en el segundo (HR para la terapia intensiva, 0,88; IC95% 0,73-1,06; p=0,20). La tasa anual de muertes por cualquier causa fue del 1,28 y el 1,19% en ambos  grupos, respectivamente (HR 1,07; IC95% 0,85-1,35; p=0,55). La tasa anual de ACV fue de 0,32 y 0,53%, respectivamente (HR 0,59; IC95% 0,39-0,89; p=0,01). Tuvieron reacciones adversas graves (hipotensión, síncopes, bradicardias o arritmias, hiperkalemia) atribuidas al tratamiento antihipertensivo el 3,3% de los sometidos al tratamiento estricto y el 1,3% de los sometidos al tratamiento estándar (p<0,001; NNH=50).

Conclusiones de los autores: en pacientes con DM2, de alto riesgo cardiovascular, un objetivo de PS <120 mm Hg, en comparación con un objetivo <140 mm Hg, no redujo una variable de resultado compuesta por episodios cardiovasculares mortales o no.

Financiación: National Heart Lung and Blood Institute.

Comentario: el editorial que comenta los resultados de este estudio revela en su primera frase «patients with type 2 diabetes mellitus without a history of myocardial infarction have the same risk of a coronary event as patients without diabetes who do have a history of myocardial infarction» el pecado original de este estudio. Como nos comentaba Félix Miguel et al.en el bit que ya citamos aquí en su día, los diabéticos tienen más riesgo coronario que los no diabéticos, pero los que han sufrido un infarto tienen más riesgo que los diabéticos, del orden de 1,8 a 2,9 veces más de infarto mortal y 3 veces no mortal, como han mostrado los estudios mejor diseñados. Como vemos, dos formas radicalmente distintas de ver la misma realidad, partiendo de las mismas evidencias. Desgraciadamente, la primera de ellas dio pie a que el National Cholesterol Education Program abriera la veda de la reducción agresiva de los factores de riesgo. Principalmente a fuerza de más y más pastillas. Como reconocen los autores de este  estudio, no hay evidencias procedentes de ensayos clínicos que respalden la bajada de la presión sanguínea por debajo de 135-140 mm Hg en pacientes diabéticos. Sin embargo, con la filosofía que emana del NCEP, había que intentarlo. ¿El resultado? De nuevo un chasco para los tratamientos agresivos, que consiguen reducciones nulas -como es el caso- o ínfimas de los eventos cardiovasculares que pretenden prevenir, a cambio de tratamientos costosos, complejos, que desgraciadamente producen más efectos adversos que beneficios clínicos.

Llegados a este punto de la historia, podemos seguir insistiendo en forzar los tratamientos o, sosegadamente, aplicar las enseñanzas de estudios como éste: el paciente diabético es un paciente de alto riesgo cardiovascular, a menudo con numerosos factores de riesgo a sus espaldas (tabaquismo, obesidad, sedentarismo, hipertensión…). Centrarnos en uno de estos factores es absurdo. Abogamos por hacer un abordaje integral de los factores de riesgo, en los que el paciente es el verdadero protagonista: hay que implicarlo en su cuidado. Muchas veces, comentamos más en serio que en broma, que si el DM2 debe ser un deportista nato, el DM1 debe ser un atleta. Queremos decir con esto que la modificación de hábitos de vida es fundamental para prevenir esta enfermedad y, una vez instaurada, sus complicaciones. En este contexto, los profesionales sanitarios tenemos un reto importantísimo que va mucho más allá de las tiras de glucemia, los fármacos y los manguitos. Mientras no asumamos esta realidad, estaremos dando palos de ciego y lamentándonos, como hace el editorialista de este estudio, que a la vista de sus resultados nos hemos quedado sin saber cuáles son las cifras idóneas de presión arterial que debe alcanzar un diabético. Como dicen los British… wrong way.