Lecturas para una tarde de domingo

SEURAT. Tarde de domingoHay una canción de Amaral que comienza diciendo Domingo por la tarde, me vienes a buscar y vamos a perder el tiempo un rato… Algo tienen las tardes de domingo que llaman al recogimiento, la reflexión y a veces a la nostalgia. Para aprovecharla, os queremos proponer dos lecturas imprescindibles, que han llamado nuestra atención  por distintos motivos:

  • La primera, es el último número del Infac, en nuestra jerga habitual el boletín de los vascos, del que somos fieles seguidores. Con el título Seguridad de los tratamientos inhalados en asma y EPOC, este grupo demuestra una vez más su cercanía con el día a día de la práctica clínica en la atención primaria, dedicando sus publicaciones a aquellos temas de más actualidad  o que más controversia generan. Sin duda alguna, controvertida es la seguridad de los inhaladores utilizados en las diversas patologías respiratorias para los que están indicados. Como nos recuerdan en la introducción “El retraso en la publicación de algunos estudios, la información contradictoria o la falta de un posicionamiento de las agencias reguladoras de medicamentos en nuestro medio, han contribuido a generar cierta confusión entre los profesionales sanitarios respecto al balance beneficio/riesgo de fármacos como los beta agonistas de larga duración (BALD o LABA, en la literatura de habla inglesa) en el asma y la EPOC, y los anticolinérgicos y glucocorticoides inhalados en la EPOC”. En relación a los LABA, se hace un amplio recorrido por toda la evidencia disponible, para concluir que el uso de salmeterol y formoterol se asocia a un incremento de eventos graves relacionados con el asma. El riesgo es muy claro en pacientes que no reciben tratamiento de fondo con corticoides inhalados. En pacientes tratados con éstos como tratamiento de fondo, el riesgo se reduce sustancialmente, pero no puede afirmarse que desaparezca. En niños entre 4 y 11 años el riesgo parece ser mayor. El artículo acaba con una tabla (Tabla 1) en la que se resumen las recomendaciones actuales para el uso de los LABA en asma. De ellas, queremos destacar sólo una: en los tratamientos escalonados, los escalones terapéuticos establecidos están para subirlos -cuando sea necesario- y bajarlos -cuando deje de serlo-. Lo primero parece evidente. Y lo segundo, no lo parece tanto, lo que es un sinsentido terapéutico, sobre todo en patologías crónicas y con fármacos tan problemáticos como éstos. (Sobre este tema, recomendamos leer tambiénLong-Acting Beta2-Agonist and Inhaled Corticosteroid Combination Therapy for Adult Persistent Asthma: Systematic Review of Clinical Outcomes and Economic Evaluation, revisión sistemática recientemente publicada por la CADTH) La segunda parte del boletín está dedicada al tratamiento de la EPOC. Sobre esta patología, ensayos clínicos como el TORCH, INSPIRE y UPLIFT) no han confirmado los posibles riesgos asociados a los LABA y anticolinérgicos, aunque las agencias reguladoras continúan evaluando la seguridad de estos fármacos. En cuanto a los corticoides inhalados, se debe tener en cuenta el posible aumento del riesgo de sufrir una neumonía, junto a los efectos adversos clásicos de este tipo de fármacos. En la tabla 2 del boletín, se resumen las recomendaciones actuales sobre el tratamiento de la EPOC, aunque lo más relevante, desde el punto de vista clínico, es que los fármacos disponibles tienen una eficacia limitada y no están exentos de riesgos, por lo que -teniendo en cuenta la heterogeneidad de esta patología- se deben ofrecer los tratamientos en período de prueba y suspenderse en ausencia de beneficios. (Recomendamos leer también: Combined LABA/ICS may not offer clinically important benefits over LABA alone in COPD, but is associated with serious adverse effects).
  • El pasado día 12 el Department of Health del Reino Unido publicaba en su página web un informe titulado Report on the prescribing of anti-psychotic drugs to people with dementia. Este documento fue encargado por el DH en 2008 al Profesor Sube Banerjee, como una revisión independiente sobre el uso de antipsicóticos en Inglaterra, habida cuenta de la creciente preocupación sobre la posible sobreprescripción de estos fármacos, sobre todo en ancianos con demencia. Según Banerjee, los antipsicóticos son actualmente la base del tratamiento de los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia. La evidencia que respalda esta práctica clínica es difícil de interpretar pues en muchas ocasiones es contradictoria y contiene importantes lagunas. Todo ello hace que sacar conclusiones para elaborar recomendaciones sea difícil, aunque el autor del informe señala que actualmente la evidencia disponible sólo muestra un efecto positivo limitado sobre el tratamiento de los síntomas y un daño evidente en pacientes con demencia. Por ello, sólo determinados subgrupos de pacientes (por ejemplo, aquellos con síntomas más graves) se beneficiarían de este tratamiento. Algunos datos para la reflexión aportados por el informe, son los siguientes: en Inglaterra, cada año 180.000 personas demenciadas son tratadas con antipsicóticos de las cuales se benefician unas 36.000, mientras que, en el otro extremo, se estima  que estos fármacos producen 1.620 ACV -de los cuales la mitad son graves- y unas 1.800 muertes. Con estos datos, Banerjee concluye que el actual nivel de uso de  los antipsicóticos es un tema de indudable importancia que afecta a la calidad de vida de los ancianos con demencia y tiene un impacto negativo sobre la seguridad del paciente y la efectividad clínica de su tratamiento. El informe concluye con once propuestas cuyo objetivo es reducir el uso de estos fármacos al nivel en el que el beneficio contrarreste los riesgos y que dejaremos que el lector interesado descubra. Antes de terminar hoy, queremos recordar que la polémica sobre el uso de antipsicóticos en pacientes con demencia (sobre todo los denominados atípicos, ya que éstos han dirigido sus objetivos terapéuticos mucho más allá de la esquizofrenia) viene de lejos. Muchas serían las lecturas recomendables sobre este particular, pero tras leer en la lengua de Shakespeare las 63 páginas del informe de Banerjee, vamos a referirnos a una en español: un butlleti groc de 2004, que en un artículo titulado Gasto en medicamentos e innovación terapéutica, afirmaba literalmente “La promoción de los antipsicóticos atípicos, no sólo a través de la visita médica, sino también de congresos, sesiones de “formación continuada” y ampliación de las indicaciones más allá de las permitidas por la ficha técnica, ha inducido a la prescripción de estos fármacos en situaciones en las que no tienen eficacia demostrada o bien no son de primera elección. Es muy probable que las principales víctimas de esta intoxicación masiva inducida por el afán de lucro hayan sido personas de edad avanzada, a veces en situación de aislamiento (por ej., residencias geriátricas). Los escasos recursos disponibles para la atención geriátrica se despilfarran. Es preciso detener este desbarajuste“. Cuando leímos hace ya un lustro este párrafo, pensamos que lo de la intoxicación masiva era un exceso verbal de Laporte. Tras leer el informe de Banerjee, no sólo hemos recordado sus palabras, sino que creemos que a lo peor se quedó corto. Lo del uso indiscriminado de los antipsicóticos en ancianos con demencia, no puede esperar más. Otros países han comenzado a tomárselo en serio, mientras aquí nos conformamos con un triste visado de recetas. ¿Esto es todo lo que podemos hacer? Pensamos que no, que podemos -debemos- hacer mucho más. Por ejemplo, comenzar a replantearnos la estrategia farmacoterapéutica seguida hasta ahora en los pacientes más débiles. A partir de ahí, lo demás vendrá sobrevenido. Si no lo hacemos, seguirá resonando la canción de Amaral en nuestra cabeza y  su endiablado soniquete que nos recuerda que importará quién pierde o gana si nunca nos jugamos nada. Feliz tarde de domingo a todos.

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