Hoy vamos a comentar el último número del NPSNews, la publicación insignia del National Prescribing Service que, con el título Which treatment for what anxiety disorder? se ocupa del espinoso asunto de los trastornos de ansiedad. Según nos cuentan sus autores, 1 de cada 5 personas atendidas en atención primaria sufrirán los síntomas de un trastorno de ansiedad a lo largo de su vida. El abordaje psicoterapéutico es, en la mayoría de los casos, el más adecuado para controlar los síntomas y mejorar la funcionalidad del paciente. Y si esta estrategia no es suficiente y es necesario añadir un fármaco, los antidepresivos son la mejor opción. La terapia cognitivo-conductual y los antidepresivos tienen una efectividad similar en el trastorno de ansiedad generalizada y las fobias sociales. Pocos estudios han comparado directamente los dos tratamientos (solos o combinados) y no se conoce la eficacia comparada a largo plazo. Sí se sabe que la respuesta a placebo es, en cualquier caso, importante y que en relación al tratamiento farmacológico, los antidepresivos son más efectivos que las benzodiacepinas en el tratamiento de la angustia ligada al trastorno de ansiedad generalizada, sin producir tolerancia ni dependencia. En relación a las fobia social, varios ensayos de corta duración (12-24 semanas) han demostrado que fármacos como escitalopram, fluvoxamina, paroxetina, sertralina y venlafaxina tienen una eficacia similar aunque diferente perfil de efectos adversos. En cuanto a la selección de fármacos, los autores nos resumen en el siguiente cuadro sus recomendaciones:

¿Y las benzodiacepinas? En general, las benzodiacepinas deben reservarse para utilizarlas en tratamientos cortos, en personas que no hayan respondido al menos a dos tratamientos (por ejemplo, psicoterapia y antidepresivos). Esto es debido a que, como es de dominio público, producen dependencia -particularmente problemática en personas con antecedentes de alcoholismo o abuso de otras sustancias- y síndrome de deprivación, todo lo cual hace que hasta un tercio de las personas que las toman tengan grandes dificultades para dejar el tratamiento.

Como decíamos en el título, hoy vamos a utilizar la ansiedad como una excusa para poner sobre la mesa varios documentos importantes sobre el tratamiento de los distintos trastornos descritos:

El primero de ellos es posiblemente la mejor guía de práctica clínica existente sobre el tema. Una vez más, el National Institute for Health and Clinical Excellence se lleva la palma con su guía titulada Anxiety. La versión que enlazamos es la de 2.007 y recoge las modificaciones realizadas a la luz de las advertencias de seguridad sobre venlafaxina hechas por la Medicines and Healthcare products Regulatory Agency . La guía del NICE contiene recomendaciones sobre el tratamiento en adultos de la ansiedad en los trastornos de pánico con o sin agorafobia y el trastorno de ansiedad generalizada, tanto en atención primaria como especializada.

El segundo documento es la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria, publicada en 2.008 por la Agencia Laín Entralgo en el marco del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. De esta guía, además de su actualidad y de la ventaja de estar escrita en español, destacamos que pone a nuestra disposición gran cantidad de material, como una versión resumida, información a pacientes o un extensísimo documento metodológico (56 páginas) en el que se detalla cómo se ha hecho la guía. Sin duda, una grata sorpresa y un ejemplo a seguir. Por cierto, en cuanto a las recomendaciones farmacoterapéuticas de la guía, diremos de forma muy breve que recomienda el uso de antidepresivos como uno de los tratamientos de elección para el denominado TAG. Entre las opciones existentes, apuestan por los ISRS paroxetina, sertralina o escitalopram -nada nuevo, como vemos- o por el ISRSN venlafaxina (de acción prolongada, of course) y la imipramina, entre los ADT. Respecto a las benzodiacepinas, recomiendan su uso a corto plazo -no más de 4 semanas– y, entre ellas, alprazolam, bromazepam, lorazepam y diazepam son las seleccionadas. No queremos pasar por alto una coletilla que añaden al uso de estos fármacos: para evitar el riesgo potencial de defectos congénitos,  se debe usar la dosis eficaz más baja, la duración de tratamiento más corta posible y como monoterapia. Este es uno de los principios farmacoterapéuticos básicos para asegurar un uso seguro de cualquier fármaco y veremos que se repite machaconamente en relación a las recomendaciones de uso adecuado de la inmensa mayoría de los medicamentos.

Otro documento que queremos comentar lo encontramos en el Observatorio del uso de medicamentos de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios y se titula Utilización de ansiolíticos e hipnóticos en España 1.992-2.006. El Observatorio es una iniciativa de la AEMPS en colaboración con la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios cuyo objetivo es «poner a disposición de los profesionales sanitarios, la comunidad científica y los ciudadanos, los datos del uso de medicamentos en España con cargo al Sistema Nacional de Salud en el ámbito extrahospitalario». Por tanto, nos proporciona información sobre los medicamentos prescritos en el ámbito del SNS en recetas oficiales de medicamentos. Quedan por ello excluidas, las prescripciones realizadas en la medicina privada y el consumo fuera del soporte mencionado (por ejemplo, el consumo interno de hospitales, centros penitenciarios, de atención primaria, etc). Otra precisión que habría que hacer, es que al ser los datos de la facturación, hablamos de medicamentos prescritos y facturados. Nunca sabremos si, finalmente, en paciente los tomó o no, o como los tomó. Hechas estas salvedades, la existencia del Observatorio nos parece un gran avance, aunque el contenido de sus informes y su presentación es manifiestamente mejorable. Pero vayamos por partes: en relación a la ansiedad -nuestra excusa de hoy- destacamos del informe que, durante el periodo estudiado, la utilización de ansiolíticos e hipnóticos pasó de 32,73 DHD en 1992 a 69,92 en 2006, lo que supuso un incremento de un 113,6%. Como estos estudios son meramente descriptivos, no podemos decir que esto sea bueno o malo. Simplemente, es así. Aunque enseguida nos asalte la duda de si no habrá una sobreexposición de la población a unos fármacos que, además de producir dependencia, síndrome de abstinencia o somnolencia, están contraindicados al conducir o manejar maquinaria peligrosa. Y a renglón seguido, nos asalta la siguiente duda: ¿cuántos accidentes de tráfico o laborales no tendrán como responsable directo o indirecto a los medicamentos en general y las benzodiacepinas, en particular? y seguimos haciendo cábalas ¿se estarán utilizando de forma adecuada, esto es, en las indicaciones, dosis y pautas recomendadas? ¿es un mito el paciente que hace las bodas de plata con su benzodiacepina o una triste realidad? Preguntas y más preguntas para las que necesitamos investigación farmacoepidemiológica a pie de obra, con la información contenida en las historias clínicas y la colaboración necesaria del resto de los profesionales sanitarios.

Decíamos anteriormente que los informes del Observatorio, siendo como son un importantísimo avance, se nos antojan tan necesarios como insuficientes. Para muestra de lo que podría ser y ojalá sea en el plazo de tiempo más breve posible, les dejamos el último apunte de hoy: la página web de la Norwegian Prescription Database que nos permite crear nuestros propios informes utilizando variables como el subgrupo terapéutico, el rango de edad de los pacientes o el sexo. Los noruegos son en este campo, un espejo en el que mirarse. Se nos aducirán múltiples problemas técnicos, económicos, políticos… para poner en marcha en España una iniciativa como ésta, pero Señores, ya es hora de que la investigación sobre el uso de los medicamentos despegue en nuestro país. Esta investigación, aunque muchos -los de siempre- aún no lo crean, es fundamental para mejorar la salud de nuestros pacientes.