El último número del Bristish Medical Journal ha publicado un estudio titulado Selective serotonin reuptake inhibitors in pregnancy and congenital malformations: population based cohort study cuyo objetivo ha sido investigar la asociación entre el tratamiento con antidepresivos del tipo ISRS durante el embarazo y la aparición de malformaciones congénitas graves en los neonatos. La investigación, un estudio de cohortes financiado por la Lündbeck Foundation, contó con la participación de 493.113 niños nacidos en Dinamarca entre 1.996 y 2.003. La variable de resultado principal fue la aparición de malformaciones graves, clasificadas según la European Surveillance of Congenital Anormalies (Eurocat). Tras analizar los datos, no se observó  una asociación entre el consumo de ISRS y la aparición de malformaciones de forma global, pero sí entre dicho consumo y los defectos septales (OR 1,99; IC95% 1,13-3,53). Los fármacos más relacionados con estas malformaciones fueron sertralina (OR 3,25; IC95% 1,21-8,75) y citalopram (OR 2,52; IC95% 1,04-6,10).  Otro resultado interesante es que si se utiliza más de un tipo de ISRS durante el primer trimestre del embarazo, la prevalencia de defectos septales se cuadruplica (tabla 2, pág. 3).  No obstante lo anterior, los resultados no fueron estadísticamente significativos para fluoxetina o paroxetina. Además, es importante tener en cuenta que el incremento absoluto de la prevalencia de malformaciones fue bajo: así, la prevalencia de defectos septales fue del 0,5% entre los niños no expuestos y del 0,9% entre los niños a cuyas madres se les prescribió un ISRS (RRA=0,4%; NNH=250) y de un 2,1% entre los niños a cuyas madres se les prescibió más de un tipo de ISRS. Con estos resultados, los autores concluyen que hay un incremento de la prevalencia de defectos septales entre los niños a cuyas madres se les prescribió un ISRS al inicio del embarazo, fundamentalmente con sertralina y citalopram.

Los defectos septales son un tipo de problemas cardiacos congénitos caracterizados por la existencia de orificios en el tabique que separa las cavidades del corazón. Existen defectos septales auriculares (comunicación interauricular), ventriculares (comunicación interventricular) y auriculoventriculares (canal auriculo-ventricular). A quien tenga curiosidad por este tema, recomendamos que le eche un vistazo a este enlace de la Clínica Mayo.

Pero sigamos con la depresión en el embarazo: ¿qué dicen las guías de práctica clínica? las que consideramos de cabecera por su indiscutible calidad (la publicada por el National Institute for Health and Clinical Excellence y la publicada por GuíaSalud) no abordan este tema. Es más, el borrador de la nueva GPC del NICE de depresión que trata, por ejemplo, de la depresión en la mujer, no da pautas -o no hemos sido capaces de encontrarlas- en sus 441 páginas. Nuestro gozo en un pozo. Otra guía de práctica clínica -en nuestra humilde opinión, de menor calidad que las anteriores- es la del Institute for Clinical Systems Improvement. La versión actual data de mayo de este año y en ella hay un apartado titulado Perinatal depression treatment (pág. 35). En él se afirma que no hay actualmente evidencia de que fluoxetina incremente el riesgo de malformaciones congénitas graves. Esto ocurre también con sertralina, paroxetina, fluvoxamina, venlafaxina y bupropión, si bien estos fármacos están avalados por menos estudios -y, habría que añadir, una menor experiencia clínica-. Además, la guía del ICSI nos recuerda que la FDA añadió un black box warning a paroxetina debido precisamente al incremento del riesgo de malformaciones cardíacas (principalmente defectos septales) en comparación con otros antidepresivos. Eso sí, para ser justos hay que decir que dicha asociación se ha observado sólo con la exposición durante el primer trimestre del embarazo y con dosis superiores a 25 mg.

El documento -de los que conocemos- que más extensamente trata la depresión durante el embarazo se titula The management of depression during pregnancy: a report from the American Psychiatric Association and the American College of Obstetricians and Gynecoligists publicado recientemente al alimón en General Hospital Psychiatry y Obstetrics & Gynecology y al que, debido a los dichosos derechos de autor, sólo podemos acceder al resumen. Recordamos a todos los que trabajáis en el Servicio Andaluz de Salud que disponéis del artículo completo en la Biblioteca Virtual del Sistema Sanitario Público de Andalucía. Este importante documento trata del impacto de  la depresión materna y del tratamiento farmacológico sobre el feto, da pautas muy concretas sobre el uso de los antidepresivos (ver algoritmos de las páginas 408, 409 y 410 del Gen Hosp Psychiatry) y termina con una sección de FAQ de la que vamos a reproducir por su interés, sólo la primera: Should women who are being treated with paroxetine prior to  conception switch to an alternative SSRI? Y la respuesta (las negritas son nuestras), es: The decision to continue or change medication is a collaborative one between the physician and the patient, and there is no «best answer» for all women. The data that would link paroxetine use during the first trimester with cardiac malformations are not strong but it prompted the US FDA to reclassify the agent as a category «D» drug. Nontheless, some mothers may be concerned about media reports. If paroxetine is the only antidepressants that she has tried, substitution may be reasonable; however, substitution always carries the risk of relapse. If she has responded to paroxetine only after several failed drug trials, substitution becomes difficult to justify. The clinician should review data regarding paroxetine as outlined in the preceding sections, document the discussion and the women’s questions carefully in the medical record.

Como colofón a todo lo anterior, hemos visto que hay veces que las mejores guías de práctica clínica no dan respuesta a las áreas de incertidumbre que nos plantean los clínicos. En estas ocasiones, podemos recurrir a las llamadas GPC de apoyo o bien al consenso de expertos, como el que hemos presentado. A éste se le podrían poner mil pegas metodológicas. Por ejemplo: no cuentan para su elaboración con los médicos de familia. Ni con los farmacéuticos. Pero hay que reconocer que a falta de algo mejor, trata la cuestión con acierto y da respuestas razonables a las lagunas que en este importante campo, tenemos planteadas.