(Lancet) Impacto de la dulaglutida sobre las variables de resultado cardiovascular en pacientes con DM2. Estudio REWIND

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Museo de Málaga. Palacio de la aduana. Foto del autor.

El pasado mes de junio se publicó en The Lancet el estudio REWIND, que ha tenido como objetivo evaluar si la adición de dulaglutida al régimen farmacológico habitual en pacientes de mediana edad o mayores con DM2 reduce de forma segura la incidencia de eventos cardiovasculares vs un placebo.

Este es -a la espera del VERTIS CV, realizado con ertugliflozina–  el último de los grandes ensayos clínicos de seguridad cardiovascular de los antidiabéticos que teníamos pendiente de glosar. Así que te invitamos a ponerte cómodo y acompañarnos en el recorrido que nos lleva desde la metodología y los resultados del estudio a su interpretación. Vamos allá…

Metodología Ensayo clínico, doble ciego (se expone el método de enmascaramiento) en el que 9.901 pacientes con DM2 fueron aleatoriamente asignados (se explicita el método de aleatorización) a un grupo de tratamiento con dulaglutida (1,5 mg/semana vía subcutánea) o placebo. Los criterios de inclusión más relevantes, fueron: tener DM2, edad ≥50 años; enfermedad CV previa o factores de riesgo de padecerla; HbA1c ≤9,5; estar en tratamiento con 1 o 2 antidiabéticos orales con/sin insulina; IMC ≥23. Entre los criterios de exclusión, destacamos: FG <15 ml/min; cáncer en los 5 años previos al ensayo; hipoglucemias graves en el año anterior; expectativa de vida <1 año; ACV en los 2 meses previos; revascularización programada. La variable de resultado principal fue MACE 3 (IAM y ACV no mortales y mortalidad de origen CV). Análisis por intención de tratar. Mediana de seguimiento de 5,4 años.

Resultados Los resultados de la variable principal del estudio están recogidos en la tabla 2 del estudio:

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Como puede apreciarse los resultados son favorables a la dulaglutida vs placebo con un HR de 0,88 (IC95% 0,79 a 0,99). Haciendo cálculos (ver más abajo) el número necesario de pacientes a tratar durante 5,4 años para evitar 1 evento de los incluidos en la variable principal vs placebo es de 73 (IC95% 38 a 1336).

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El pictograma refleja la diferencia  de la eficacia de la dulaglutida vs un placebo en la población investigada, evitándose 1 evento de los incluidos en el MACE 3 por cada  100 pacientes tratados con el perfil de los incluidos en este estudio:

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Conclusión de los autores Dulaglutida puede considerarse en el tratamiento del control glucémico en pacientes con DM2, de mediana edad o mayores y con enfermedad cardiovascular previa o factores de riesgo de padecerla.

Fuente de financiación Eli Lilly and Company.

Comentario Con el estudio REWIND la dulaglutida se gana el marchamo de segura desde  un punto de vista cardiovascular, con unos resultados de difícil explicación (que no interpretación) debidos  a una significación estadística límite, cuyo peaje -para su desdoro- es un NNT poco preciso, con un amplísimo margen de confianza. A esto hay que sumarle que las 3 componentes del MACE (ver más arriba) no van en la misma dirección y solo son estadísticamente significativos los ACV no mortales que, por cierto, no han merecido análisis exploratorio alguno. En cuanto a los IAM mortales, el resultado merece poner la lupa para un posterior seguimiento, a pesar de que el número de eventos registrado (0,5% vs 0,4%) es muy bajo. También se han quedado sin análisis exploratorio.

Como por este lado hay poco que rascar (ver el pictograma de caritas para hacernos una idea de la significación clínica de los resultados) el foco promocional se ha puesto sobre las variables de resultado renales, único subproducto del ensayo favorable a los intereses del promotor. Dichas variables –secundarias para más señas- son objeto de un análisis exploratorio -ahora sí- en el que los autores concluyen que el uso prolongado de dulaglutida en pacientes con DM2 se asoció con una reducción de una variable combinada renal, conclusión que se nos antoja demasiado rotunda para lo que no debería ser más que una interesante hipótesis de trabajo que habrá de ser confirmada (o refutada) en un nuevo ensayo clínico ad hoc. A la glosa de los resultados renales también se consagra el editorial que acompaña al REWIND, cuyo tinte promocional y ausencia de cualquier atisbo de crítica lo reducen a mera anécdota.

En resumen, dulaglutida (en un ensayo clínico en el que destaca su duración, 5,4 años, que las mujeres representan el 46% de la muestra y que en la población estudiada el 68,5%  no había sufrido un evento cardiovascular y el 77,8% tenía un filtrado glomerular >60 ml/min) añadida al tratamiento habitual tiene un impacto favorable y estadísticamente significativo -de más que dudosa relevancia clínica- frente a un placebo en una variable combinada de eventos cardiovasculares. Poca gasolina, a nuestro parecer, para disputarle la carrera a la liraglutida y la semaglutida

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