(SIGN) GPC de tratamiento farmacológico antihiperglucemiante en DM2

Captura.JPGEdición del 05/12/2017. Se ha publicado el documento definitivo de la actualización de esta guía del SIGN (puede obtenerse aquí). Más abajo, aparecen modificadas las recomendaciones de acuerdo con las recogidas en la versión definitiva de la guía.

El Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) está actualizando su guía de tratamiento farmacológico de la DM2 y ha hecho público el borrador del documento. A pesar de no ser la versión definitiva, vamos a dedicarle unas líneas a su contenido, porque es interesante comprobar cómo se posiciona una guía basada en la evidencia tras la reciente publicación de ensayos clínicos que han causado tanto revuelo como el EMPA-REG OUTCOME (empagliflozina) el LEADER (liraglutida) o, más recientemente, el SUSTAIN-6 (semaglutida).

Pero antes de empezar a hablar de medicamentos queremos hacer referencia del informe de OSTEBA sobre prevención de la DM2 en atención primaria mediante estilos de vida saludabe (proyecto DEPLAN Euskadi) que es un interesante proyecto que ha demostrado que este tipo de intervenciones son efectivas y que, como no podían ser de otra forma, chocan con la cruda realidad.

Ahora sí, pasamos de lo importante a lo urgente y comenzamos a hablar de fármacos…

¿Qué es? El documento de hoy es una guía de práctica clínica basada en la evidencia elaborada con metodología GRADE que viene a sustituir a la versión anterior de la guía, que data de 2010. Su título completo es Pharmacological Management of Glycaemic Control in People With Type 2 Diabetes y está redactada siguiendo los procedimientos metodológicos recogidos en la web del SIGN, que puedes consultar aquí.

¿Cuál es su contenido? La guía está estructurada en 16 capítulos, sigue las recomendaciones de la herramienta AGREE y, por estar dedicada al control glucémico de la DM2 centra su contenido en los fármacos antihiperglucemiantes actualmente disponibles, a los que dedica la mitad de los capítulos.

¿Cuáles son sus recomendaciones? El borrador tiene una extensión total de 49 páginas porque hay apartados que no contienen aún contenido, como el de recomendaciones clave o el algoritmo de tratamiento. No obstante, éstas son, grosso modo, sus recomendaciones:

1.- Cifras objetivo: Se recomienda una cifra objetivo de 7,0% para reducir el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares y un objetivo más exigente (6,5%) en el momento del diagnóstico. No obstante lo anterior, se recomienda individualizar estos objetivos en función de las características del paciente para evitar hipoglucemias y un aumento de peso.

2.- Tratamiento farmacológico: – Se recomienda seguir utilizando la metformina como fármaco oral de primera línea.
– Las sulfonilureas se consideran de primera elección en pacientes sin sobrepeso que no pueden tomar metformina (no la toleran o está contraindicada).
– Las sulfonilureas se pueden utilizar en la segunda línea de tratamiento asociadas a otros fármacos orales y pueden ser de utilidad en triple terapia.
– Pioglitazona puede utilizarse, usualmente como parte de una doble o triple terapia, para disminuir la HbA1c.
– Pioglitazona no debe utilizarse en pacientes con ICC y en tratamientos prolongados debe tenerse en cuenta el incremento del riesgo de fracturas.
– Se debe advertir a los pacientes a los que se les prescriba pioglitazona del incremento del riesgo de sufrir edemas periféricos, ICC, aumento de peso, cáncer de vejiga y fracturas.
– Los iDPP4 (gliptinas) pueden utilizarse, generalmente como parte de una doble o triple terapia, para disminuir la HbA1c.
– Desaparece la mención a acarbosa de las recomendaciones.
– Los aGLP1 pueden utilizarse en pacientes con un IMC ≥30 en combinación con un antihiperglucemiante oral, una insulina basal o ambos, en tercera o cuarta línea de tratamiento, cuando no se consigue un control glucémico adecuado con estos fármacos o como alternativa a la insulinazación en pacientes en los que el tratamiento combinado con antihiperglucemiantes no haya sido adecuado.
– En los pacientes con DM2 y una enfermedad cardiovascular  establecida, pueden utilizarse los aGLP1 que han demostrado un beneficio cardiovascular (actualmente liraglutida).
– Los iSGLT2 pueden utilizarse añadidos al tratamiento con metformina.
– En pacientes con DM2 y una enfermedad cardiovascular establecida, pueden utilizarse los iSGLT2 que han demostrado un beneficio cardiovascular (actualmente empagliflozina y canagliflozina).
– Cuando se insulinice al paciente, debe mantenerse el tratamiento con metformina oral para mantener o mejorar el control glucémico.
– La insulinización debe realizarse con una dosis diaria única de insulina NPH añadida a la metformina. Los análogos pueden utilizarse en función del riesgo de hipoglucemia, por ejemplo, en aquéllos que sufren episodios repetidos de hipoglucemia o requieren asistencia para la administración de insulina.
– Cuando se insulinice al paciente, la dosis de insulina basal nocturna debe titularse en función de las glucemias en ayunas. Si no se alcanzan los objetivos de HbA1c propuestos, debe considerarse la adición de una insulina prandial.
– Para intensificar el régimen insulínico o mantener el control glucémico, se puede utilizar una insulina soluble humana o un análogo de acción rápida.

Comentario Retomamos el contenido de la entradilla para reivindicar el modelo DEPLAN como un modelo a seguir que viene avalado por la eficacia clínica demostrada de la modificación de hábitos de vida para prevenir la DM2. Sin embargo, la lectura del documento deja claro que la atención primaria, a día de hoy, no está orientada para embarcarse en este tipo de intervenciones, por increíble que le parezca al lector ajeno al sector sanitario. Y lo retomamos porque no vemos iniciativas más honestas y acertadas para afrontar desde dicho sector, lo que se nos viene encima, a pesar de que la sanidad desnutrida se deja ver en algunas de las recomendaciones dietéticas, tan discutibles como discutidas.

En relación a la guía, destacamos que la metformina continúa su reinado y que las sulfonilureas continúan siendo una opción aceptable en determinados pacientes, aunque la recomendación no baja a nivel de fármaco -como hemos reclamado en otras ocasiones- cosa sobre lo que los autores deberían haber reflexionado simplemente ojeando la tabla incluida en la página 8 y que, por cierto, sí hacen en otros subgrupos.Captura

Por lo demás, los nuevos antidiabéticos no insulínicos quedan posicionados como tratamientos alternativos o complementarios a los ya mencionados, lo que concuerda con los informes de posicionamiento terapéutico publicados hasta la fecha, e incluye la novedad de posicionar especialmente a la empagliflozina en los pacientes con DM2 y una enfermedad cardiovascular establecida, generalización de los resultados del EMPA-REG OUTCOME que nos parece exagerada, aunque reconocemos que hay un subgrupo de pacientes que se podrían beneficiarse de este tratamiento y, de momento, solo de este tratamiento.

Los aGLP1 quedan confinados en el tratamiento de 3ª línea de los pacientes obesos y la insulina de elección continúa siendo la NPH, aunque se deja la puerta abierta a los análogos si las hipoglucemias se convierten en un factor limitante. Nada nuevo bajo el Sol.

Hablando del Sol, el BMJ ha publicado un estudio sobre la correspondencia entre el valor terapéutico de los medicamentos y el ruido promocional que llevan asociados. El estudio tiene su interés al incluir 5 parámetros de utilidad para definir el valor terapéutico y por su principal conclusión: Top promoted drugs were less likely than top selling and top prescribed drugs to be effective, safe, affordable, novel, and represent a genuine advance in treating a disease. Clinicians should question the value of drugs being most heavily promoted by pharmaceutical manufacturers before prescribing them.

A buen entendedor, sobre todo pensando en todo lo dicho hoy, pocas palabras bastan…

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