5 razones por las que la guía de DM2 de SEMERGEN nos parece formalmente inaceptable

knowldege-managementLa SEMERGEN ha publicado recientemente una Guía Clínica de Diabetes Mellitus que ha levantado cierta polémica porque su edición ha sido patrocinada por Boehringer Ingelheim y Lilly laboratorios que, al parecer, también se han encargado de su distribución. Este hecho -en principio, anecdótico– nos ha hecho fijarnos en esta guía, cuya calidad hemos evaluado con el iCAHE (4/14 puntos posibles). Si SEMERGEN se planteó elaborar una guía de práctica clínica basada en evidencias de calidad, ha errado -en nuestro humilde opinión- en el planteamiento de este documento, por los motivos que explicaremos a continuación. Y todo ello independientemente del respeto que nos merece el trabajo realizado. Conscientes como somos de que esta entrada puede herir susceptibilidades varias, pasamos a exponer los motivos por los que este documento, formalmente, nos parece inaceptable. Son éstos…

1.- Autoría de la guía: la guía está elaborada, única y exclusivamente, por médicos de familia. Estos son, indudablemente, actores principales en el diagnóstico y tratamiento de la DM2, pero también lo son los enfermeros, internistas, endocrinólogos y, por supuesto, los pacientes, amén de metodólogos, farmacéuticos y demás especies que pululan por nuestros servicios de salud. Es decir, si el abordaje de la DM2 debe ser multifactorial y multidisciplinar, no nos parecen aceptables guías que, de partida, excluyen este enfoque.

2.- Objetivos generales y específicos de la guía: en el documento de la guía no constan los objetivos, ni la población a la que se pretende aplicar sus recomendaciones.

3.- Rigor en la elaboración: en el documento de la guía no consta que se haya utilizado un método sistemático de búsqueda de la evidencia. Tampoco se citan los criterios utilizados para seleccionarla, cómo se han construido las recomendaciones, ni la fecha en la que se actualizarán, aspectos todo ellos fundamentales para evaluar su calidad metodológica.

4.- Presentación de las recomendaciones: no se recogen en un resumen ejecutivo, no se destacan en el texto (excepción hecha de la modificación de los estilos de vida) y, en relación al tratamiento farmacológico de la hiperglucemia, no existen. Por ejemplo, en la página 11 se aconseja emplear metformina como primera opción de tratamiento de la DM2, pero no hay una recomendación explícita para la segunda línea y subsiguientes. En este caso se recurre al algoritmo del consenso de la ADA/EASD 2015, sin más explicación ni discusión porque, obviamente, no es el único (ni, a nuestro juicio, el más sólido) de los disponibles.

5.- Independencia editorial: no consta que los autores estén libres de conflictos de interés. Tampoco consta quién ha pagado la guía, sólo sabemos que hay dos laboratorios que han financiado su edición y distribución.

Comentario: tras una evaluación formal con iCAHE y una informal con AGREE, podemos afirmar que la Guía Clínica de DM2 de Semergen no es, a nuestro parecer, una guía de práctica clínica basada en la evidencia ni en la forma, ni en el fondo. En relación a los aspectos formales, ya hemos visto someramente cómo hay cuestiones clave que definen la calidad metodológica de una guía que no constan en el documento final. Desconocemos si hay un adendum con toda la información necesaria para evaluar el rigor con el que se ha hecho la guía. En cualquier caso, no se hace referencia a su existencia en el documento, ni hemos podido localizarlo en la web de SEMERGEN.

El fondo de la guía tampoco nos parece recomendable ya que no contiene un corpus de recomendaciones que, nunca mejor dicho, guíen al usuario del documento para hacer un abordaje de la DM2 basado en la mejor evidencia disponible. Esta labor se ha confiado -como hemos comentado- a un corta y pega del algoritmo de la ADA/EASD que, sin más explicación, genera más dudas de las que pueda aclarar.

Llegados a este punto, nos preguntamos qué objetivos persiguen las sociedades científicas -en este caso, SEMERGEN- para publicar este tipo de guías, que sean distintos a estar en el candelabro o conseguir una financiación extra. Lo ignoramos. Pero sí queremos dejar claro, una vez más, que estos documentos son totalmente superfluos y generan confusión entre los numerosos usuarios (insistimos, no sólo médicos) que carecen de las habilidades necesarias de lectura crítica y confían ciegamente en determinados postulados porque son los de mi sociedad dejando de lado magníficas alternativas que hemos comentado en Sala de lectura.

Nada que objetar a aquellos que prefieren su guía a las de los demás. Pero, lejos de posicionamientos con olor a alcanfor corporativista, si queremos hacer un abordaje de una patología basado en la mejor evidencia disponible, estamos obligados a evaluar minuciosamente las opciones existentes, para decidir cuál es digna de nuestra confianza. Este proceder -independientemente de quién avale la guía en cuestión- nos deparará alguna que otra decepción, pero a la vista está que es un sano ejercicio que podemos realizar de forma individual o, mejor aún, con el resto del equipo…

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6 comments

  1. Una crítica excesiva.
    Me acaba de llegar un post en el blog “Sala de Lectura” que comenta la nueva versión de la Guía de Práctica Clínica de la Semergen. Una GPC realizada por el grupo de Diabetes de esta Sociedad Científica y que es accesible a través la red (1). Su difusión, sea la impresión y la presentación por un laboratorio, al parecer puede haber levantando ampollas, pues, entiendo puede interpretarse como falta de independencia. La realidad es que la colaboración del mismo, como señalamos en nuestro Blog de redGPDS (2), ha tenido que ver exclusivamente en estos dos apartados, y no ha existido patrocinio directo de la misma, y por ello influencia en el contenido de esta. He de decir que soy uno de los autores de la misma, como de otras GPC de la redGDPS en AP.
    Las GPC en diabetes es un asunto complicado. La única GPC en nuestro país, a mi entender, con criterios de calidad, con un presupuesto público, personal liberado y tiempo para la búsqueda exhaustiva de la información según la metodología GRADE y cumpliendo la AGREE es la Ministerio (3). Costó mucho trabajo y esfuerzo y al finalizar fue criticada, y por ello, poco utilizada, por quedar en buena medida desfasada. Y es que lo importante en la DM2 es la inmediatez (de ahí el éxito de los Standard del ADA) dado la velocidad con que se crean los conocimientos.
    Como comento en un artículo de revisión sobre las GPC en Diabetes, que ha tardado en ver la luz, justamente por su independencia (2), llego a la conclusión que ninguna de las GPC, o la mayoría de ellas, no están exentas de influencias externas, sean otras GPC, intereses privados (industria farmacéutica) o incluso públicos (coste eficacia). Como apunto, en el artículo, son varias las publicaciones que aún haciéndose eco de las diferencias metodológicas y con ello de calidad de las GPC, las recomendaciones a las que llegan son las mismas. O, aún cambiando las evidencias las recomendaciones no varían demasiado. En este sentido, las influencias hasta la última GPC de la National Institute for Health and Care Excellence (NICE 2015) que han comentado, y de los Standards of Medical Care in Diabetes de la American Diabetes Association (SMC), son determinantes, para el resto de GPC.
    Justamente, una, la NICE, ha cambiado en sus recomendaciones, siendo más permeable a los nuevos productos, y la SMC una de las que más conflictos de interés de sus autores tiene, más influyen en el resto. El tema es complicado.
    Admito algunos de los defectos que señala, pero estos no influyen en el rigor de la información plasmada en el documento. Sin embargo, su crítica va más allá y a partir de :“Llegados a este punto, nos preguntamos qué objetivos persiguen las sociedades científicas -en este caso, SEMERGEN- para publicar este tipo de guías, que sean distintos a estar en el candelabro o conseguir una financiación extra…” hasta el final . Me indica que lo importante para usted no es la GPC si no otros prejuicios más allá de éstas lo que me hace dudar de su objetividad.
    La GPC de Diabetes de Semergen, como otras de los Grupos de Trabajo de Semergen, responde a una necesidad de los médicos del primer nivel, y aún teniendo esta alguno de los defectos que usted apunta, debido a la inmediatez, falta de presupuesto, y voluntarismo, es independiente, actualiza el tema con los datos disponibles hasta el momento, es accesible por la red y su edición en papel (y aquí ha colaborado la industria) es atractiva para todos los médicos que como yo atendemos a pacientes con DM2 en nuestras consultas de AP.
    Creo que su crítica es excesiva, le insto que trate de la misma manera a otras GPC sobre el tema, incluso a la misma SMC. Personalmente espero, que a pesar de sus críticas, esta GPC sea útil a todos los médicos del primer nivel.

    Mateu Seguí Díaz
    Médico de Familia
    bloguero y administrador del blog de la redGDPS

    1.- http://www.jornadasdiabetes.com/docs/Guia_Diabetes_Semergen.pdf
    2.- http://redgedaps.blogspot.com.es/2015/12/nueva-version-de-la-guia-clinica-de-la.html
    3.- Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2006/08
    http://www.cedepap.tv/sr/GPC12.pdf
    http://redgedaps.blogspot.com.es/2014/03/tratamiento-farmacologico-de-la.html
    4.- Seguí Díaz M. [Guidelines in the management of the diabetes mellitus type 2]. Semergen. 2015 Sep;41(6):334-42. doi: 10.1016/j.semerg.2014.11.002. Epub 2015 Jan 13. [Article in Spanish]
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25595521
    http://borinot-mseguid.blogspot.com.es/2015/12/sobre-las-guias-de-practica-clinica-en.html

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    1. Me presento, soy Marc Casañas. Estudiante del grado de Nutrición Humana y Dietética de la URV en Cataluña (Reus).

      Mateu, de su texto:
      “[…] Admito algunos de los defectos que señala, pero estos no influyen en el rigor de la información plasmada en el documento”.

      Sólo con esta frase usted ya se anula (para mí) como usuario a tener en cuenta para leer. Por suerte al principio ha declarado que es uno de los creadores de la guía.

      Varias cosas:
      -Que otras guías tengan conflictos de interés no hace sus conflictos menos importantes (la ciencia no es como la política, donde ese falacia está al orden del día y se tiene como váida)
      -En esta entrada de este blog el autor ha apuntado a muchísimos más puntos y no sólo en el conflicto de la distribución en papel “””””””gracias””””””” a las farmacéuticas. Sobre este punto, si no querían ser criticados por este aporte tan minúsculo; ¿por qué no distribuyeron entre ustedes (los médicos de familia) el material? En hospitales, sitios comunes en sus barrios, escuelas… ¿por qué relevar esa tarea?
      -El asunto de la exclusividad grupal (sólo médicos de familia) ni la menciona, y aún así cree usted que eso no afecta al rigor del documento. Es imposible que la exclusión del resto del mundo sanitario de la creación de la guía no afecte al documento. No se sostenta a ningún debate con un mínimo lógica
      -Nadie es objetivo en la vida. Ni usted, ni yo ni el autor del blog. Nunca entenderé el análisis de una opinión diciendo que “expresa críticas no objetivas”. Sorpresa: su guía tampoco es objetiva ni ninguna lo ha sido, lo es y será

      Para finalizar, por mucho que alguien ponga empeño en un objetivo a cumplir, tiene que abrazar las críticas (en este post en particular me parecen todas correctísimas) e intentar mejorar la próxima vez. Su respuesta a esta entrada sí me parece innecesaria dado que no aporta nada más que su palabra y la queja de que la guía la cual ha participado en su creación “no está tan mal”. La verdad es que discrepo, de manera enorme en su frase la cual he citado al principio de mi comentario.

      Saludos.

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  2. Estimado Mateu:

    En primer lugar quiero agradecer tu comentario a una entrada que ha levantado cierta polvareda y ha dado pie a algún comentario hiriente en las redes sociales cosa que, como podrás imaginar, no estaba entre mis objetivos.

    Cuando me planteé escribir este post no quise centrarlo en la independencia editorial de los autores. De hecho, en la entradilla cito que el hecho de que la guía la distribuya la industria me parece, per se, anecdótico. Aunque la no declaración explícita de los potenciales conflictos de interés de los autores, que no se cite quién ha financiado la guía y que haya dinero de los laboratorios por medio no me lo parece tanto. Este es un asunto espinoso en el que se puede suponer, como en la mili, el valor. O no. Y en el que, en cualquier caso, las sociedades científicas deberían ser ejemplares.

    Pero hay otros aspectos, que no quiero volver a repetir ahora, que me parecen más preocupantes. Una guía de práctica clínica hecha por cualquier sociedad científica debe ser, así mismo, un ejemplo de transparencia. La misma que, machaconamente, exigimos a la industria y, no digamos, a los organismos públicos. Por ese motivo, actualmente es una exigencia hacer explícitos los procedimientos de elaboración, sobre todo los referentes a la búsqueda bibliográfica, evaluación y selección de las evidencias y elaboración de las recomendaciones. No someter las entrañas de los procesos metodológicos de una guía al escrutinio público predispone a su no recomendación. Y basta pasar el Agree al documento que nos ocupa para ver que hay muchos aspectos clave en los que no sale bien parado. Con los estándares de la ADA, pasa lo mismo, razón por la cual, es preferible que la práctica clínica sea orientada, por guías de práctica clínica basadas en la evidencia metodológicamente solventes y actualizadas (el plazo de 3 años me parece razonable) antes que por consensos de expertos u otro tipo de directrices de menor relieve evidencial.

    En cuanto al comentario que entrecomillas es posible que la inmediatez del medio haya hecho que pierda su esencia. De forma breve, quería referirme a que sería deseable que las sociedades científicas se dedicaran a colaborar en la actualización de guías como la del Ministerio en vez de sacar múltiples productos, de calidad discutible y que, en efecto, generan confusión, perdiendo la ocasión de contribuir a la formación metodológica de los potenciales usuarios que, por cierto, no tienen por qué ser médicos del primer nivel, toda vez que los diabéticos no pertenecen a ningún nivel asistencial y sus cuidados deberían estar basados en la mejor evidencia disponible, independientemente de que los proporcione la enfermera de su centro de salud, el endocrinólogo o el médico de familia. Desde este punto de vista, guías como ésta me parecen superfluas. Reconozco que esto es solo mi opinión y que, como tal, también es discutible. No obstante, estamos en la era de la MBE, las redes sociales y la transparencia. Esto ha subido considerablemente el nivel de exigencia y ha dejado irremediablemente fuera de juego -nos guste o no- muchos documentos que parecen producto de otra época y otra forma de hacer las cosas, felizmente superadas.

    Un cordial saludo.

    CARLOS

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  3. Hola,
    Marc dice que “se anula” para leer nuestra GPC, pues, señalo que “[…] Admito algunos de los defectos que señala, pero estos no influyen en el rigor de la información plasmada en el documento”. En mi exposición le comento que solo existiría una GPC en nuestro país con calidad suficiente para cumplir con los criterios Agree, de tal modo que sería la única que usted podría leer, aunque está dirigida para médicos. Sin embargo, como también le indico, queda desfasada en su contenido.
    Los defectos de nuestra GPC son subsanables y tomaremos nota de las críticas para próximas revisiones, sin embargo, estos cambios serán fundamentalmente estéticos pues el contenido con probabilidad cambiará poco. Con esto le quiero decir que cada uno de los 5 puntos que señala podrían estar reflejados y no cambiar en nada la información introducida, son como apunta el comentarista, “aspectos formales”. Sin embargo, esto no la hace “inaceptable”.
    La GPC está realizada por una Sociedad Científica de médicos de Atención Primaria, y por tanto está dirigida para este colectivo, y no a otros colectivos como sería los nutricionistas.
    La objetividad o subjetividad en este caso tiene que ver con comentarios al margen de la GPC que hace el bloguero (los dos últimos párrafos):
    Con respecto a la contestación del administrador del blog (Carlos) nada que aportar a lo ya expresado anteriormente. Su blog continua siendo uno de los blogs que recomiendo tanto en mi blog Qui Pro Quo como el que administro de la redGDPS.

    Mateu Seguí Díaz

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