Una tarde en el desván de la evidencia

A veces uno se da cuenta de que los tiempos cambian por los detalles. Bicheando unas cuantas cosas en una plácida y lluviosa tarde de domingo, hemos tenido la ocasión de releer un innovador artículo que publicaron en  1.995 Richard Cook y David Sackett en el British Medical Journal. En él recordaban el concepto de number needed to treat o NNT y su impacto fue tal que, en los 17 años que han transcurrido desde su publicación, ha sido citado en más de 800 ocasiones. Pero curiosamente, jamás se tuiteó o googleó. A los más jóvenes, es posible que Sackett o conceptos como los NNT les huela a naftalina. Nada más lejos de la realidad, así que hemos subido al desván y desempolvado para ti una vieja caja, cuyo interior guarda estos tesoros…

◊ Para trasladar los resultados de la investigación a la práctica clínica resulta crítico poder resumir los resultados de los ensayos clínicos, en términos de medida del efecto, de una forma fácilmente legible para los médicos y otros profesionales sanitarios.

◊ Tradicionalmente, dichos resultados se han expresado, entre otros,  en términos de reducción del riesgo relativo (RRR) y reducción absoluta del riesgo (RAR). Si denominamos riesgo a la probabilidad de que ocurra un determinado fenómeno adverso, la RAR es la diferencia aritmética absoluta entre el porcentaje de acontecimientos en el grupo experimental y el porcentaje de acontecimientos en el grupo control, mientras que la RRR es la disminución proporcional de las tasas de acontecimientos no deseados entre el grupo experimental y el grupo control.

◊ El concepto de NNT apareció por primera vez en 1.988 en un artículo de The New England Journal of Medicine y se define como el número de pacientes que hay que tratar para que uno de ellos consiga mejoría (cuando el tratamiento experimental aumenta la probabilidad de un acontecimiento favorable) o para que en uno de ellos se prevenga un efecto adverso (cuando el tratamiento experimental disminuye la probabilidad de un acontecimiento adverso). Matemáticamente, se expresa como la inversa de la RAR (1/RAR) aunque en Internet podemos encontrar muchas calculadoras que nos facilitan el trabajo -intervalos de confianza incluidos- de las cuales, nuestra favorita permite -además- realizar vistosos pictogramas.

◊ El NNT constituye una poderosa herramienta para orientar la toma de decisiones, aunque no podemos olvidar su potencial didáctico al facilitar la interpretación de los resultados en términos de pacientes tratados y obviar las limitaciones de los términos probabilísticos, mucho menos intuitivos. Cook y Sackett lo explican con el siguiente ejemplo:

Como podemos observar, la RRR es del 40% en ambos casos. Pero si calculamos el NNT será de (1/0,08= 13) en un caso y de (1/0,006=167) en otro, por lo que las recomendaciones terapéuticas para ambos grupos de pacientes serán diferentes.

◊ No obstante lo anterior, la industria farmacéutica suele presentar los resultados de los estudios que patrocina como RRR, por ser más impactantes y útiles en términos publicitarios. Si nos permitís la analogía con la publicidad de otros productos observaréis que, durante las rebajas, si la cantidad de dinero que ahorramos es pequeña, se publicita el porcentaje de descuento (RRR). Mientras que si es significativa, se publicita directamente dicha cantidad (RAR). Así, si un producto cuesta 10 € y la segunda unidad se oferta al 50%, en realidad nos estamos ahorrando 2,5 €. Si compramos un coche de 20.000 € y el descuento es un triste 5% lo publicitado será que nos ahorramos 1.000 eurazos.

◊ En la Red, también existen páginas como ésta que son auténticos repositorios de NNT y nos permiten ordenarlos, por especialidades o fecha de publicación. Así mismo, una sencilla escala de colores hace posible que veamos de forma rápida, si la intervención propuesta tiene o no un coeficiente beneficio/riesgo favorable. Una vez más, un ejemplo (en este caso, las estatinas en prevención primaria) vale más que mil palabras.

Los NNT, con su alter egolos NNH, son una útil herramienta no exenta de limitaciones. Su fin último, como se ha comentado, es ayudarnos a interpretar los resultados de los ensayos clínicos y orientar la toma de decisiones. Dejamos por hoy este entretenido tema. Cerramos la caja y la dejamos, con los tesoros que contiene, en el desván de la MBE. Ya saben los más jóvenes dónde se encuentra, para cuando la necesiten…

2 comments

  1. No sé si pareceré un poco friki si digo esto, pero me parece espectacular la forma de explicar y lo facil que es entender de esta forma el verdadero efecto de una intervención.

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    1. Hola, Enrique:
      No. A mí por lo menos, no me lo pareces. Ya has visto el pequeño truco que utilizó Sackett para transformar los áridos riesgos en números más inteligibles por todos. Si a eso le unimos los pictogramas y, si viene al caso, los costes, tenemos una potente herramienta que nos facilita la interpretación de los estudios y, llegado el momento, la toma de decisiones.
      Un saludo.
      CARLOS

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