Analgesia en artrosis y selección de antidepresivos: el debate continúa

La Agency for Healthcare Research and Quality ha publicado un informe titulado Analgesics for Osteoarthritis: An Update of the 2006 Comparative Effectiveness Review en el que se evalúa y actualiza la evidencia del tratamiento analgésico de la artrosis, una de las patologías más prevalentes en atención primaria. Recomendamos su atenta lectura a todos los niveles pues su contenido es tan completo y relevante que hace posible extraer recomendaciones concretas para utilizar los medicamentos implicados: AINE (selectivos de la COX-2 o no) ácido acetilsalicílico, paracetamol y condroprotectores. En relación a éstos, las conclusiones (pag. 12) son las siguientes: Seven randomized trials showed no clear difference between glucosamine vs. oral NSAIDs for pain or function. One randomized trial showed no difference between chondroitin vs. an oral NSAID. A systematic review including recent, higher quality trials found glucosamine associated with statistically significant but clinically insignificant beneficial effects on pain (-0.4 cm on a 10 cm scale, 95% CI -0.7 to -0.1) and joint space narrowing (-0.2 mm, 95% CI -0.3 to 0.0) compared with placebo. The systematic review reported similar results for chondroitin. A recent large, good-quality NIH-funded trial found the combination of pharmaceutical grade glucosamine hydrochloride and chondroitin sulfate modestly superior to placebo only in an analysis of a small subset of patients with at least moderate baseline pain. Older trials showed a greater benefit with glucosamine or chondroitin, but were characterized by lower quality. For glucosamine, the best results have been reported in trials sponsored by the manufacturer of a European, pharmaceutical grade product (no pharmaceutical-grade glucosamine available in the United States). El texto, es comprensible para cualquiera que sepa algo de inglés. Nosotros hacemos la siguiente traducción: cuanto mayor es la calidad y la independencia de los estudios de glucosamina y condroitín sulfato, menos favorables son sus resultados. Pero claro, esta es nuestra lectura y otros, pueden tener la suya. El debate, como no podía ser de otra forma, sigue abierto.

Otro debate vivo es el de la selección de antidepresivos. Como muchos sabéis, Gartlehner et al. publicaron recientemente en Annals of Internal Medicine una actualización de un meta-análisis previo, publicado en su día en la misma revista, que hizo correr ríos de tinta.  Del artículo, tenéis una interesante reseña en Hemos leído y un extenso editorial en el British Medical Journal. Para quien no esté al tanto de esta polémica y resumiendo todo lo posible, el primer meta-análisis de Gartlehner, concluía que la evidencia disponible en 2.008 no permitía seleccionar uno u otro antidepresivo de segunda generación en base a datos de eficacia o efectividad. No obstante, el perfil de seguridad sí que permitía orientar la selección para adecuarla a las características de cada paciente. Al año siguiente Cipriani publicó en The Lancet un meta-análisis reticular, muy cuestionado, que contradecía todo lo anterior, estableciendo que había importantes diferencias clínicas entre estos fármacos, a favor de escitalopram y sertralina. En la última entrega de esta larga polémica, la actualización ahora publicada confirma los resultados del primer meta-análisis lo que implica, además de lo recogido más arriba, que la selección debe hacerse en el marco de una toma de decisiones compartida entre clínico y paciente, con el objetivo de maximizar la efectividad y minimizar la falta de adherencia a los tratamientos.

Estos dos culebrones evidenciales dejan al descubierto las cloacas de la investigación  sobre la seguridad y eficacia de medicamentos, con estudios primarios (ensayos clínicos, principalmente) realizados con una población muy seleccionada (excluyendo, en el caso de los antidepresivos a los >65 años) conclusiones (y las subsiguientes recomendaciones) contaminadas por la significación estadística, antes que la clínica y el uso y abuso de las variables intermedias, entre otros problemas. Y todo ello sin hablar de autoría fantasma,  sesgos de publicación, calidad metodológica y los difícilmente evitables conflictos de intereses.

Como conclusión a todo lo anterior, tres apuntes: es imprescindible la evaluación independiente (independiente de todo y todos) de los nuevos medicamentos. Es inaplazable en España una revisión a fondo (independiente de todo y todos) del proceso de autorización y financiación, así como la reevaluación de las alternativas terapéuticas disponibles. Y es irrenunciable seguir invirtiendo (precisamente ahora, en tiempos de estrecheces económicas) en formación (independiente de todo y todos) para que los profesionales sanitarios mejoremos nuestras habilidades en lectura crítica y MBE. Se atribuye a Derek Bok aquello de Si la formación te parece cara, prueba con la ignorancia. En el tema que nos ocupa y mucho más allá de la factura farmacéutica, cara no. Nos está saliendo carísima.

3 comments

  1. Hola, Carlos.

    En relación con el controvertido tema de la eficacia de los antidepresivos, ¿qué opinión te merecen los metaanálisis de PLoS Medicine y otros, que no encuentran mayor eficacia que placebo excepto en casos graves?

    (Sé que no es una pregunta sencilla, pero por si te apetece y/o tienes tiempo, me interesaría tu visión del tema).

    Un saludo.

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    1. Hola, Jose:
      Gracias por tu comentario. La pregunta NO es sencilla. Es más, es envenenada… :P
      Para los no iniciados en este tema, quiero aclarar que nos estamos refiriendo a este meta-análisis (http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.0050045) estudio que tuvo en su momento una gran repercusión por su calidad metodológia (ver Quorum en la misma página) por la información meta-analizada (todos los ensayos enviados a la FDA, publicados previamente o NO, para la autorización de los fármacos incluidos en el estudio) y por lo malévolo de su planteamiento. Básicamente, los autores se hacen la siguiente pregunta de investigación ¿existe relación entre la gravedad inicial del paciente y la eficacia de los antidepresivos? Y la respuesta es SÍ. Es decir, a la luz de los datos obtenidos por ellos los resultados de eficacia no tienen relevancia clínica alguna (en una variable, además, subrogada) considerados de forma global. Pero cuando se tamizaban por la gravedad del cuadro depresivo, se observaba que los resultados eran relevantes en los pacientes más graves e indistinguibles de un placebo en los casos leves o moderados. Quiero recordar -de memorieta- que esta cuestión era analizada exhaustivamente en la GPC de depresión del NICE. Pero bueno, mi opinión es que, actualmente, a la vista de la evidencia (que yo sepa, no ha habido estudios posteriores que rebatan estos resultados) hay que reservar el tratamiento antidepresivo (no exento de reacciones adversas que pueden ser graves) para aquellos pacientes en los que se ha demostrado eficacia. Y éstos son los más graves. Esto tiene muchas implicaciones prácticas. Una es que hay que ser muy cuidadosos con el diagnóstico. Otra es que, si los antidepresivos no son eficaces en los cuadros menos graves, qué podemos hacer con el paciente. Y una tercera es cómo pueden colaborar los profesinales de AP y los especialistas para abordar los casos más complejos. Aprovecho, para terminar, tu comentario para comunicar a todo aquel interesado en el tema, que la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía acaba de publicar la 2ª edición del Proceso Asistencial Integrado de Ansiedad, Depresión y Somatizaciones. Lo podéis encontrar, con las respuestas a las preguntas anteriores, en esta dirección (http://www.juntadeandalucia.es/salud/sites/csalud/contenidos/Informacion_General/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/pai/ansiedad_depresion_v3?perfil=org).
      Un saludo.
      CARLOS

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