La Agency for Healthcare Research and Quality ha publicado un informe titulado Analgesics for Osteoarthritis: An Update of the 2006 Comparative Effectiveness Review en el que se evalúa y actualiza la evidencia del tratamiento analgésico de la artrosis, una de las patologías más prevalentes en atención primaria. Recomendamos su atenta lectura a todos los niveles pues su contenido es tan completo y relevante que hace posible extraer recomendaciones concretas para utilizar los medicamentos implicados: AINE (selectivos de la COX-2 o no) ácido acetilsalicílico, paracetamol y condroprotectores. En relación a éstos, las conclusiones (pag. 12) son las siguientes: Seven randomized trials showed no clear difference between glucosamine vs. oral NSAIDs for pain or function. One randomized trial showed no difference between chondroitin vs. an oral NSAID. A systematic review including recent, higher quality trials found glucosamine associated with statistically significant but clinically insignificant beneficial effects on pain (-0.4 cm on a 10 cm scale, 95% CI -0.7 to -0.1) and joint space narrowing (-0.2 mm, 95% CI -0.3 to 0.0) compared with placebo. The systematic review reported similar results for chondroitin. A recent large, good-quality NIH-funded trial found the combination of pharmaceutical grade glucosamine hydrochloride and chondroitin sulfate modestly superior to placebo only in an analysis of a small subset of patients with at least moderate baseline pain. Older trials showed a greater benefit with glucosamine or chondroitin, but were characterized by lower quality. For glucosamine, the best results have been reported in trials sponsored by the manufacturer of a European, pharmaceutical grade product (no pharmaceutical-grade glucosamine available in the United States). El texto, es comprensible para cualquiera que sepa algo de inglés. Nosotros hacemos la siguiente traducción: cuanto mayor es la calidad y la independencia de los estudios de glucosamina y condroitín sulfato, menos favorables son sus resultados. Pero claro, esta es nuestra lectura y otros, pueden tener la suya. El debate, como no podía ser de otra forma, sigue abierto.

Otro debate vivo es el de la selección de antidepresivos. Como muchos sabéis, Gartlehner et al. publicaron recientemente en Annals of Internal Medicine una actualización de un meta-análisis previo, publicado en su día en la misma revista, que hizo correr ríos de tinta.  Del artículo, tenéis una interesante reseña en Hemos leído y un extenso editorial en el British Medical Journal. Para quien no esté al tanto de esta polémica y resumiendo todo lo posible, el primer meta-análisis de Gartlehner, concluía que la evidencia disponible en 2.008 no permitía seleccionar uno u otro antidepresivo de segunda generación en base a datos de eficacia o efectividad. No obstante, el perfil de seguridad sí que permitía orientar la selección para adecuarla a las características de cada paciente. Al año siguiente Cipriani publicó en The Lancet un meta-análisis reticular, muy cuestionado, que contradecía todo lo anterior, estableciendo que había importantes diferencias clínicas entre estos fármacos, a favor de escitalopram y sertralina. En la última entrega de esta larga polémica, la actualización ahora publicada confirma los resultados del primer meta-análisis lo que implica, además de lo recogido más arriba, que la selección debe hacerse en el marco de una toma de decisiones compartida entre clínico y paciente, con el objetivo de maximizar la efectividad y minimizar la falta de adherencia a los tratamientos.

Estos dos culebrones evidenciales dejan al descubierto las cloacas de la investigación  sobre la seguridad y eficacia de medicamentos, con estudios primarios (ensayos clínicos, principalmente) realizados con una población muy seleccionada (excluyendo, en el caso de los antidepresivos a los >65 años) conclusiones (y las subsiguientes recomendaciones) contaminadas por la significación estadística, antes que la clínica y el uso y abuso de las variables intermedias, entre otros problemas. Y todo ello sin hablar de autoría fantasma,  sesgos de publicación, calidad metodológica y los difícilmente evitables conflictos de intereses.

Como conclusión a todo lo anterior, tres apuntes: es imprescindible la evaluación independiente (independiente de todo y todos) de los nuevos medicamentos. Es inaplazable en España una revisión a fondo (independiente de todo y todos) del proceso de autorización y financiación, así como la reevaluación de las alternativas terapéuticas disponibles. Y es irrenunciable seguir invirtiendo (precisamente ahora, en tiempos de estrecheces económicas) en formación (independiente de todo y todos) para que los profesionales sanitarios mejoremos nuestras habilidades en lectura crítica y MBE. Se atribuye a Derek Bok aquello de Si la formación te parece cara, prueba con la ignorancia. En el tema que nos ocupa y mucho más allá de la factura farmacéutica, cara no. Nos está saliendo carísima.