Antibióticos, diabetes y Salud Pública

Hoy hemos tenido ocasión de dedicarle una lectura detenida al último número de Infac, que  hace un oportuno repaso -ahora que estamos en la época más fría del año- de las principales evidencias que avalan el uso de antibióticos en patologías tan frecuentes en atención primaria como la faringoamigdalitis, la sinusitis o la bronquitis aguda. Recomendamos su lectura y, como decíamos en Twitter, tener a mano la tabla de la página 66 en la consulta, a la que hacemos dos comentarios: aquéllos que tengan datos actualizados del nivel de resistencias en su ámbito, deben utilizarlos para complementar estas recomendaciones. Por otra parte, apoyamos el uso diferido de antibióticos en los casos no complicados y autolimitados (afortunadamente, la inmensa mayoría) como estrategia para racionalizar los tratamientos. A la vista de los hábitos de consumo en Europa y los datos de resistencias en España (en los que la tendencia comienza a ser positiva) el uso adecuado de estos medicamentos es, lejos de la ola de recortes que nos ahoga, una cuestión de Salud Pública.

Otra lectura que queremos compartir con vosotros apareció hace unos días en Annals of Internal Medicine y es la guía de práctica clínica sobre el tratamiento de la DM2 elaborada por el ACP, de la que hay una acertada reseña en el blog de la redGDPS. Las conclusiones formales de esta revisión sistemática, dejarán insatisfechos a muchos: básicamente, la eficacia de los antidiabéticos orales se ha investigado en variables orientadas a la enfermedad (HbA1c, peso, colesterol) en las que puntualmente hay evidencias de calidad. Pero en general, éstas brillan por su ausencia, su insuficiencia o su baja calidad. De forma somera, metformina parece no tener rival en monoterapia, cuando las medidas no farmacológicas (primer escalón terapéutico) son insuficientes. Y tampoco se cuestiona como primera opción del tratamiento combinado aunque, por increíble que parezca, no hay pruebas suficientes –a pesar de los pesares– para preferir unos fármacos sobre otros a la hora de asociarlos a la biguanida.

Abundando en esta escandalosa realidad, no disponemos de una evidencia sólida en las variables de resultado orientadas al paciente -mortalidad por cualquier causa y de origen cardiovascular, entre otras). Sólo parece acreditado que metformina bate a las sulfonilureas -en estudios de baja calidad metodológica o diseño inadecuado- y, poniendo negro sobre blanco, que ninguno de los nuevos fármacos (glitazonas, incretinas) son superiores a éstas (apéndices, tabla 2). En cuanto a la eficacia comparada de las asociaciones de dos fármacos, más de lo mismo: actualmente la evidencia no respalda abiertamente unas combinaciones sobre otras. También tiene gran interés la tabla 3, que aborda los aspectos de seguridad. De forma muy breve, las sulfonilureas salen peor paradas que sus rivales en lo que a las hipoglucemias se refiere. Pero no olvidemos que esta reacción adversa, pudiendo ser muy grave, no es la única conocida, habiendo otras, como pancreatitis, ICC o fracturas, en torno a las cuales, la ausencia de evidencias sólidas equivale a un clamoroso silencio.

En resumidas cuentas la DM2, enfermedad que está adquiriendo, según la OMS, proporciones pandémicas y una de las principales causas de morbimortalidad en nuestro ámbito, no tiene tratamiento seguro y eficaz, más allá de la metformina -y con reservas-. Éste es el desolador panorama, en el que no hemos incluido aspectos tales como la adherencia a los tratamientos y la efectividad de los mismos o de otras medidas, como la revisión del pie, el fondo de ojo, etc. Todo este análisis -como si de una matriuska se tratara- podemos incluirlo en una perspectiva poblacional  para analizar las causas de los índices de DM2 en nuestra sociedad. Sin duda alguna, la lucha contra esta enfermedad entablada en los centros asistenciales es tan desigual como errónea: intentamos abordar con una perspectiva individual lo que tiene dimensiones sociales ligadas a nuestra forma de vida.

Para no terminar con un fundido en negro, nuestra propuesta contra la DM2 gira en torno a la puesta en marcha de una estrategia que, a nivel nacional (basta ya de corralitos) aborde las causas de la DM2. Dieta y ejercicio físico son la base de la prevención y del tratamiento. Por ello, debemos volcarnos en la instauración (promoción se nos antoja poca cosa) de unos hábitos de vida saludables. El Gobierno de España debe invertir en Educación para la Salud como una apuesta irrenunciable, con la colaboración de todas los estamentos afectados –industria alimentaria incluida- en el abordaje de un problema que va mucho  más allá del ámbito asistencial. Y los profesionales de atención primaria debemos implicarnos en la primera línea de este cambio de estrategia, en la medida que los medios puestos a nuestro alcance lo permitan.

No somos muy optimistas con el destino del mensaje que, implícito en este post, lanzamos en una botella al mar de las redes sociales. Pero sí tenemos el convencimiento que, antes o después, habrá que cambiar la forma de hacer las cosas. De momento, nos contentamos con prescribir medicamentos de los que, para vergüenza de todos los implicados en este ingente negocio, sabemos demasiado poco. Pero la realidad es irreductible y, si no queremos convertirnos en una sociedad (más) enferma, debemos cuestionarnos todo lo que, hasta ahora, no nos hemos cuestionado.

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2 comments

  1. Y digo yo, no sería posible que alguien libre de conflictos de interes, se levantara y diseñara un estudio, para que de una vez por todas supiesemos que medicamento elegir despues de la metformina?. Ahora la presion en los centros de salud para recetar las “-ptinas” es fortisima, pues como otras sustancias no les merece la pena publicitar, se centran en pocos productos, con muchos pacientes por tratar y caros,claro.
    Creo que nos exageran los problemas de las sulfonilureas, ..”sus frecuentísimas hipoglucemias ” y ” la acelerada destruccion pancreática ” frente al fármaco “inteligente”.
    Me imagino que hacer un trabajo de este tipo sera muy complicado :el diseño, el tiempo, la financiacion,…Pero estoy convencido de que muchos de los que leemos este blog colaboraríamos gustosos en proyectos de investigación de este tipo.

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    1. Hola, Fernando:
      Gracias por tu comentario. Sí, sería deseable que las instituciones públicas pusieran en marcha estudios que, al parecer, la industria farmacéutica no parece muy interesada en implementar: los nuevos medicamentos, dejan de serlo, y décadas después parece que nadie se vuelve a acordar de ellos. Sobre las gliptinas, ya nos pronunciamos en un lejano 2.010 (https://elrincondesisifo.wordpress.com/2010/09/12/gliptinas-la-batalla-por-la-segunda-linea-en-la-dm2/) y, aunque son una interesante opción terapéutica, la evidencia no indica que hayan resuelto ninguno de los graves problemas que el tratamiento de la DM2 tiene planteados. Seguiremos esperando…
      Un saludo.
      CARLOS

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