En este blog nos hemos quejado muchas veces de que políticos y gestores, independientemente de su signo, ven en la factura farmacéutica una oportunidad de disminuir los costes tomando, sin más, medidas de tipo administrativo, como bajadas de precios lineales -sin tener en cuenta el valor terapéutico de los medicamentos- de márgenes comerciales, imposición de visados… Una forma alternativa de disminuir los costes es hacer las cosas de forma adecuada. Alternativa, equitativa, ética… justa. Muchos estaréis pensando que esto es una obviedad. Pero no lo es tanto cuando, haciendo minería de datos, escarbamos en la factura farmacéutica y vemos qué se prescribe y, profundizando en las simas de esta ingente partida presupuestaria, escudriñamos los historiales clínicos y vemos cómo se prescribe. Selección de medicamentos y uso adecuado, son aspectos clave de una asistencia de calidad y eficiente cuyo impacto es elevado cuando nos refiermos a las patologías más prevalentes en atención primaria. Para ver cómo podríamos abordar este problema en el ámbito local, echemos un vistazo a dos publicaciones que han pasado por nuestras manos esta misma semana…

La primera de ellas, es el número de febrero MeReC Bulletin que, continuando con la serie Implementing key therapeutics topics, aborda en esta ocasión el uso de antipsicóticos en demencia, la prescripción de estatinas y ezetimiba y los hipnóticos. Os recordamos, que en el primer número de esta interesante serie, se abordaron las recomendaciones de uso adecuado de AINE, antibióticos y corticoides inhalados en asma.

Como podemos comprobar, el primer paso de la estrategia pasa por definir unos criterios de uso apropiado, basados en la mejor evidencia disponible, en los subgrupos terapéuticos más utilizados y, por ende, que más influyen en el gasto farmacéutico. Los estándares mencionados deben ser claros, específicos y asumidos por todos los profesionales implicados, quienes deben participar activamente en su definición. De ellos emanarán los indicadores que no son más que una herramienta para comprobar el grado de seguimiento de cada recomendación. Llegados a este punto, debemos evitar coger el rábano por las hojas, centrando la discusión en el indicador y olvidándonos del criterio de uso del que procede. Si esto ocurre, es porque el proceso de elaboración de las recomendaciones y la difusión de las mismas, es manifiestamente mejorable.

Como ejemplo, os animamos a leer el apartado del MeReC concerniente a las estatinas y ezetimiba, fármacos de amplísimo uso y con un alto impacto presupuestario. La recomendación general es que la estatina de elección es simvastatina 40 mg, tanto en prevención primaria como secundaria. Por lo tanto, un indicador podría medir el % DDD de simvastatina 40 mg respecto al resto de las estatinas comercializadas. Como esta recomendación es muy grosera, podemos adaptarla a subgrupos de pacientes específicos. Por ejemplo, los que padecen una hipercolesterolemia familiar, un síndrome coronario agudo o los diabéticos. Y de estos criterios, podríamos extraer una nueva batería de indicadores. Al medir el grado de seguimiento de las recomendaciones, observaremos -tal y como han hecho los británicos- que hay una amplia variabilidad en la prescripción y uso de los medicamentos, lo que pone de manifiesto oportunidades para implementar estrategias de información y formación, así como de revisión crítica de todo el procedimiento.

La segunda publicación, aún en prensa en Atención Primaria, se titula Revisión de la medicación en ancianos polimedicados en riesgo vascular: ensayo aleatorizado y controlado y describe una intervención mucho más ambiciosa, que implica bajar hasta las profundidades de las historias clínicas para revisar la medicación de los pacientes más complejos y, por ende, los que están en mayor riesgo. De una gran fortaleza metodológica, pero con evidentes limitaciones inherentes a su complejo diseño (por ejemplo, la alta tasa de abandonos en el grupo control) este estudio muestra la potencialidad en la mejora de la adecuación del uso de antiagregantes en la población estudiada -sin afectar la calidad de vida- pero sin incidir en otro tipo de variables. Como los autores afirman, para demostrar un impacto clínico, habría que centrar las intervenciones en un solo problema e intensificarlas.

Los ejemplos anteriores son de gran valor, por dos motivos: de una parte, muestran una alternativa válida a la toma de decisiones administrativas que, pueden recortar el gasto pero no tienen por qué mejorar la calidad asistencial (entre otras cosas, porque ése no es su objetivo). De otra, este tipo de intervenciones, cuya puesta en marcha requiere de la participación de todo el equipo, sin excepciones, constituyen el eslabón perdido entre asistencia, investigación y docencia pues no podemos olvidar que trabajos de investigación como el de Teresa Molina y colaboradores tienen el saludable efecto de incidir en la formación continuada de los profesionales implicados y van al core de los problemas relacionados con los medicamentos, con el objetivo irrenunciable de mejorar su uso en el entorno del paciente. A todo lo anterior hemos de añadir las posibilidades reales de mejorar la efectividad y seguridad de los tratamientos, así como la adherencia a los mismos, con todas sus implicaciones.

Muchos pensaréis que este tipo de intervenciones están lejos de poder generalizarse en nuestra actual atención primaria. Cierto. Como también lo es que actualmente no vemos alternativas válidas para intentar dar una asistencia eficiente y de calidad basada en patrones científicos. También esperamos que los registros electrónicos vayan conformando una realidad distinta y más amigable. Para aproximarnos a este horizonte, hacen falta muchas cosas. Unas dependen de las prioridades de políticos y gestores. Otras, de nosotros, los profesionales. No olvidemos que seguir como hasta ahora, instalados de la queja, también tiene sus réditos. Pero es hora de saltar la valla del uso adecuado de los medicamentos. Al otro lado, se respira mejor. O simplemente, se respira…