El uso adecuado de los medicamentos en tiempos de crisis

En este blog nos hemos quejado muchas veces de que políticos y gestores, independientemente de su signo, ven en la factura farmacéutica una oportunidad de disminuir los costes tomando, sin más, medidas de tipo administrativo, como bajadas de precios lineales -sin tener en cuenta el valor terapéutico de los medicamentos- de márgenes comerciales, imposición de visados… Una forma alternativa de disminuir los costes es hacer las cosas de forma adecuada. Alternativa, equitativa, ética… justa. Muchos estaréis pensando que esto es una obviedad. Pero no lo es tanto cuando, haciendo minería de datos, escarbamos en la factura farmacéutica y vemos qué se prescribe y, profundizando en las simas de esta ingente partida presupuestaria, escudriñamos los historiales clínicos y vemos cómo se prescribe. Selección de medicamentos y uso adecuado, son aspectos clave de una asistencia de calidad y eficiente cuyo impacto es elevado cuando nos refiermos a las patologías más prevalentes en atención primaria. Para ver cómo podríamos abordar este problema en el ámbito local, echemos un vistazo a dos publicaciones que han pasado por nuestras manos esta misma semana…

La primera de ellas, es el número de febrero MeReC Bulletin que, continuando con la serie Implementing key therapeutics topics, aborda en esta ocasión el uso de antipsicóticos en demencia, la prescripción de estatinas y ezetimiba y los hipnóticos. Os recordamos, que en el primer número de esta interesante serie, se abordaron las recomendaciones de uso adecuado de AINE, antibióticos y corticoides inhalados en asma.

Como podemos comprobar, el primer paso de la estrategia pasa por definir unos criterios de uso apropiado, basados en la mejor evidencia disponible, en los subgrupos terapéuticos más utilizados y, por ende, que más influyen en el gasto farmacéutico. Los estándares mencionados deben ser claros, específicos y asumidos por todos los profesionales implicados, quienes deben participar activamente en su definición. De ellos emanarán los indicadores que no son más que una herramienta para comprobar el grado de seguimiento de cada recomendación. Llegados a este punto, debemos evitar coger el rábano por las hojas, centrando la discusión en el indicador y olvidándonos del criterio de uso del que procede. Si esto ocurre, es porque el proceso de elaboración de las recomendaciones y la difusión de las mismas, es manifiestamente mejorable.

Como ejemplo, os animamos a leer el apartado del MeReC concerniente a las estatinas y ezetimiba, fármacos de amplísimo uso y con un alto impacto presupuestario. La recomendación general es que la estatina de elección es simvastatina 40 mg, tanto en prevención primaria como secundaria. Por lo tanto, un indicador podría medir el % DDD de simvastatina 40 mg respecto al resto de las estatinas comercializadas. Como esta recomendación es muy grosera, podemos adaptarla a subgrupos de pacientes específicos. Por ejemplo, los que padecen una hipercolesterolemia familiar, un síndrome coronario agudo o los diabéticos. Y de estos criterios, podríamos extraer una nueva batería de indicadores. Al medir el grado de seguimiento de las recomendaciones, observaremos -tal y como han hecho los británicos- que hay una amplia variabilidad en la prescripción y uso de los medicamentos, lo que pone de manifiesto oportunidades para implementar estrategias de información y formación, así como de revisión crítica de todo el procedimiento.

La segunda publicación, aún en prensa en Atención Primaria, se titula Revisión de la medicación en ancianos polimedicados en riesgo vascular: ensayo aleatorizado y controlado y describe una intervención mucho más ambiciosa, que implica bajar hasta las profundidades de las historias clínicas para revisar la medicación de los pacientes más complejos y, por ende, los que están en mayor riesgo. De una gran fortaleza metodológica, pero con evidentes limitaciones inherentes a su complejo diseño (por ejemplo, la alta tasa de abandonos en el grupo control) este estudio muestra la potencialidad en la mejora de la adecuación del uso de antiagregantes en la población estudiada -sin afectar la calidad de vida- pero sin incidir en otro tipo de variables. Como los autores afirman, para demostrar un impacto clínico, habría que centrar las intervenciones en un solo problema e intensificarlas.

Los ejemplos anteriores son de gran valor, por dos motivos: de una parte, muestran una alternativa válida a la toma de decisiones administrativas que, pueden recortar el gasto pero no tienen por qué mejorar la calidad asistencial (entre otras cosas, porque ése no es su objetivo). De otra, este tipo de intervenciones, cuya puesta en marcha requiere de la participación de todo el equipo, sin excepciones, constituyen el eslabón perdido entre asistencia, investigación y docencia pues no podemos olvidar que trabajos de investigación como el de Teresa Molina y colaboradores tienen el saludable efecto de incidir en la formación continuada de los profesionales implicados y van al core de los problemas relacionados con los medicamentos, con el objetivo irrenunciable de mejorar su uso en el entorno del paciente. A todo lo anterior hemos de añadir las posibilidades reales de mejorar la efectividad y seguridad de los tratamientos, así como la adherencia a los mismos, con todas sus implicaciones.

Muchos pensaréis que este tipo de intervenciones están lejos de poder generalizarse en nuestra actual atención primaria. Cierto. Como también lo es que actualmente no vemos alternativas válidas para intentar dar una asistencia eficiente y de calidad basada en patrones científicos. También esperamos que los registros electrónicos vayan conformando una realidad distinta y más amigable. Para aproximarnos a este horizonte, hacen falta muchas cosas. Unas dependen de las prioridades de políticos y gestores. Otras, de nosotros, los profesionales. No olvidemos que seguir como hasta ahora, instalados de la queja, también tiene sus réditos. Pero es hora de saltar la valla del uso adecuado de los medicamentos. Al otro lado, se respira mejor. O simplemente, se respira…

6 comments

  1. Carlos,
    La verdad es que es un debate largo y prolongado este de los indicadores, y si hay que modificarlo, que es cierto que es preciso, debe ser “bajando a la arena de lo clínico” estableciendo unos criterios no tan genéricos si no más segmentados según determinadas características sociodemográficos y clínicos, como bien apuntas.
    Ahora bien. Sobre las estatinas en prevención primaria hay estudios por ahí que hablan de un mejor balance coste-eficiencia para la simvastatina, y en base a estos datos se diseñan los habituales programas de intercambiabilidad terapéutica. Siempre hago el mismo comentario a este respecto: lo que hay que discutir es la indicación, no la intercambiabilidad. Como bien apuntas, en pacientes de alto riesgo o hiperlipemias primarias no me cuestiono tanto la pertinencia de una estatina en prevención primaria, pero sí en el resto. Lo que puede aportar una simva en estas circunstancias es mínimo en comparación con la promoción de otras iniciativas que sistemáticamente abandonamos por estar infrautilizadas o por no existir incentivos en su estudio o financiación pública para su desarrollo (se me ocurren muchas cosas que se podrían financiar si dejáramos de mandar estatinas en prevención primaria…).
    Un abrazo,
    enrique

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    1. Gracias por tu comentario, Enrique.
      Efectivamente, el debate sobre qué indicadores y en qué circunstancias da para muchos posts. Pero básicamente es necesario, como tú dices, bajar a la trinchera. O mejor aún, que la trinchera proponga, porque medir es solo un paso más de un ciclo de calidad. No el paso. Y esto no se puede hacer sin la participación activa de todos los implicados. Respecto a las estatinas, está claro que los problemas de sobreutilización (por no hacer una valoración adecuada del riesgo) e infrautilización (por no hacer un seguimiento adecuado de los tratamientos) son más relevantes que la selección de la molécula. Otra cosa es que, sobre esta base, simvastatina es la más coste-efectiva y que, como apuntas, hay muchas intervenciones (sobre todo las relacionadas con la promoción de la salud y los hábitos saludables) que, desgraciadamente, quedan para el vuelva usted mañana…
      Un abrazo.
      CARLOS

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  2. Gracias Carlos por esta entrada y por tu blog, que me permite seguir conectada con el uso adecuado del medicamento, al que dedique varios años de mi vida profesional como farmaceutica en un distrito de atención primaria. Respecto al tema de las estatinas, ayer se publicaba en un periodico nacional, en su boletin de salud, una entrevista a un reputado cardiologo , en el que abogaba por el uso de estatinas en pacientes con niveles medios de colesterol.Lo veremos????
    Estoy contigo en que queda mucho por hacer en promocion de la salud, respecto a este aspecto, sería necesario una mayor implicacion de la administracion y de TODOS los profesionales sanitarios.
    Un abrazo,
    Ana Ocaña

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    1. Hola, Ana:
      Gracias por tu comentario. El uso de estatinas en pacientes con “niveles medios” de colesterol ya es habitual en nuestro medio. Frente a esta visión “colesterolocéntrica” yo abogo por una visión más amplia, ligada al riesgo cardiovascular del paciente que puede tener -o no- otros factores de riesgo asociados (obesidad, sedentarismo, tabaquismo, HTA, DM…). Las estatinas, como sabes, tienen efectos adversos -a veces graves- y, a mi juicio, solo deberíamos darlas cuando el beneficio esperado supere los riesgos. Y todo ello en el marco de un acuerdo terapéutico en el que el paciente, bien informado y participando en la toma de decisiones, se comprometa a ser un elemento activo en el cuidado de su salud.
      Un abrazo.
      CARLOS

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  3. A semejanza de la propuesta Gripe y calma, deberíamos tener una plataforma ¿Colesterol?: ¡calma! en la que abogaramos por una prescripción prudente de estatinas, tomando la decisión de inicio del tratamiento en prevención primaria con el paciente (con otras decisiones terapeuticas).
    Cuando decimos a un determinado paciente, con su CT, c-HDL, TA , edad y sexo tiene un RCV de 5% o más de tener un evento CV en los próximos 10 años ( el umbral a partir del cuál se recomienda el inicio del tratamiento farmacológico), decimos que tiene un 5% de probabilidades de padecer dicho evento CV, pero también un 95 % o menos de NO padecerlo, con lo cual la toma de medicación, en este caso sería ineficaz.
    Si la reducción del riesgo relativo (RRR) es de un 40%, de cinco personas que esperábamos tuvieran evento, dos evitarían el mismo por la toma de estatina y tres padecerían dicho evento a pesar de la toma de la misma, y por lo tanto en ellas tampoco sería eficaz: En total las probabilidades de que el medicamento estatina sea ineficaz, partiendo de un RCV de 5% y una RRR de 40% es de 98% .
    ¿Desea usted iniciar el tratamiento?

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    1. Gracias por el comentario, Salvador. Abundando en el tema, además de hacer copartícipe a los pacientes en la toma de decisiones, debemos implicarlos en el cuidado de su salud y favorecer que asuman su responsabilidad. Darle una pirula para que baje el colesterol, puede ser -en según qué casos- una buena decisión. Pero la base del tratamiento es que el paciente corrija sus hábitos de vida (¿qué tal si deja de fumar… o pierde los kilos que le sobran… o decide dejar el coche aparcado durante la semana…?) y se comprometa a hacer lo que esté en su mano, por su propia salud. Fármacos, por supuesto, cuando sea necesario. Pero un paciente bien informado debe tomar las riendas de su salud y asumir su protagonismo. Si no… ¿de qué sirven los fármacos?
      Un saludo.
      CARLOS

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