(BMJ) Antipsicóticos y seguridad del paciente: un largo camino por recorrer

Según un informe de los Centers for Disease Control and Prevention publicado esta misma semana, en 2.007 fallecieron en EE. UU. 27.000 personas por una sobredosis con medicamentos de prescripción (1 muerte cada 19 minutos). El informe incluye la evolución de este indicador en los últimos años, con un vertiginoso incremento a partir de 1.990 y apunta a un culpable claro: el uso inadecuado de los opioides, lo que se ilustra con un dato referido al consumo medio que, en la última década analizada se ha incrementado más de un 600%.

Los opioides son sospechosos habituales en este tipo de informes, pero no los únicos. Otros fármacos implicados en problemas de seguridad son los antipsicóticos. Hoy, nos vamos a detener en un estudio publicado en el British Medical Journal que ha tenido como objetivo evaluar el riesgo de muerte asociado a este tipo de fármacos en pacientes ancianos ingresados en una residencia. Pasa, descubre sus interesantes conclusiones y ayúdanos a reponder a la pregunta de por qué se siguen utilizando en los pacientes más frágiles a pesar de las evidencias que se acumulan desde hace años…

Metodología: estudios de cohortes poblacional realizado con los datos de 77.445 pacientes ≥65 años institucionalizados, en los que se instauró un tratamiento con aripiprazol, haloperidol, olanzapina, quetiapina, risperidona y ziprasidona. Se describen las características sociodemográficas y clínicas de los participantes. El análisis incluyó las características de las residencias. La variable de resultado principal fue el riesgo de muerte por cualquier causa en los 180 días posteriores al inicio del tratamiento de cada uno de los medicamentos incluidos en el estudio.

Resultados: en relación a risperidona (utilizado como comparador) los pacientes que tomaron haloperidol tuvieron un mayor riesgo de mortalidad (HR: 2,07; IC95% 1,89-2,26) y los que usaron quetiapina, menor (HR: 0,81; IC95% 0,75-0,88). Los efectos fueron más consistentes inmediatamente después del inicio del tratamiento y tras realizar el ajuste de dosis. No se observaron diferencias entre otros fármacos. No se observó una modificación del tamaño del efecto en pacientes con demencia o trastornos de conducta. Por contra, se observó una relación dosis-respuesta en todos los fármacos (sobre todo con haloperidol y risperidona) excepto con quetiapina.

Conclusión de los autores: aunque los resultados no demuestran causalidad y no podemos excluir la posibilidad de sesgos, proporcionan nueva evidencia del riesgo de utilizar estos fármacos en pacientes ancianos, reforzando la de que no deben utilizarse si no existe una clara necesidad. Los datos sugieren que el riesgo de muerte con estos fármacos se incrementa, de forma general, con las dosis más altas y parece ser mayor con haloperidol y menor con quetiapina.

Fuente de financiación: Agency for Health and Quality Research y Food and Drug Administration.

Comentario: en España, el Plan de Calidad para el SNS puso sobre la mesa la preocupación institucional por la seguridad del paciente. A partir de ahí, se desarrollaron jornadas, una página en Internet, otra en Facebook, un blog y algún que otro documento interesante que, por cierto, no habla de antipsicóticos, ni sabemos si ha tenido la difusión adecuada. En Andalucía, existe el Observatorio para la Seguridad del Paciente que tiene como una de sus estrategias la elaboración de buenas prácticas en el uso de medicamentos, abordando cuestiones importantes como la conciliación de la medicación o la prescripción electrónica. No obstante lo anterior, no hemos sido capaces de localizar un registro oficial de morbimortalidad por medicamentos de prescripción, ni parece que haya una estrategia nacional -dirigida específicamente a los medicamentos- para evitar lo que, como en Estados Unidos reconocen abiertamente, es una epidemia y un grave problema de Salud Pública.

El estudio de hoy pone de manifiesto, una vez más, los graves problemas de seguridad asociados al uso de antipsicóticos en pacientes ancianos, fármacos que, como recoge el editorial que lo acompaña, se siguen utilizando ampliamente en los trastornos conductuales asociados a la demencia, a pesar de la falta de evidencia sobre su eficacia y no estar considerados el tratamiento de elección. Esto podría obedecer a causas como la presión ejercida para su prescripción, la falta de recursos para instaurar medidas no farmacológicas y la percepción de algunos médicos de que las guías están lejos de la práctica asistencial cotidiana.

En España, las iniciativas comentadas, nos parecen tan acertadas como insuficientes, dando la sensación de que queda demasiado por hacer para lograr que los tratamientos con antipsicóticos se ajusten escrupulosamente a las condiciones de uso de la ficha técnica -con especial atención a las dosis utilizadas- y tengan presentes las recomendaciones de las guías de práctica clínica. Para este fin, no debemos olvidar que hay intervenciones que han demostrado ser eficaces y coste-efectivas, sentando las bases de cómo debemos hacer las cosas en el futuro.

Ignoramos si las próximas jornadas de seguridad del paciente en atención primaria abordarán este tema. Lo que sí sabemos es que, en una sociedad cada vez más envejecida, no podemos conformarnos con medidas de tipo administrativo, que a nadie contentan y de cuyo impacto dudamos. Tenemos un grave problema sin resolver en este tipo de pacientes y los antipsicóticos, lejos de ser la solución, constituyen un peligroso parche…

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3 comments

  1. ¿Y que le doy a un paciente con demencia, que se pasa las noches gritando que no vive ni deja vivir a los cuidadores, que están ya más que quemados, cuando los tratamientos menos inseguros han resultado ineficaces?
    Para contestarme te agradecería que intentaras dejar mentalmente tu despacho y ponerte en el lugar del médico que está en el domicilio, con el paciente y la familia, en un cuadro desolador. Todos sabemos que el haloperidol, empezando por dosis muy bajas, les permite pasar las noches sin agitación a estos pacientes y a sus agotados cuidadores.
    No estoy hablando de pacientes ancianos en sus cabales que tienen la idea de que a su edad pueden dormir de 10 de la noche a 8 de la mañana. Estoy hablando de pacientes con demencia neurodegenerativa y deterioro cognitivo muy avanzado, con escasa esperanza de vida y nulas esperanzas de mejora. Estoy hablando de sus hijas, exhaustas, que han pagado un alto precio por cuidar a su madre o a su padre, que han sacrificado su vida profesional y conyugal y que han de lidiar cada día, sin haber dormido porque su padre se agita cada noche, con su responsabilidades como cuidadora y como persona que trabaja, hace las faenas domésticas o ambas cosas. Personas que emocionalmente están destrozadas por ver así a sus padres. Que ya han superado toda su capacidad de resistencia física y psicológica. Sabes que si claudica la cuidadora la paciente acabará los pocos días que le quedan donde más miedo tenía de acabar, en una residencia, rodeada de extraños, sola toda la noche, atada a la cama… y con un antisicótico pautado por el médico de la residencia.
    Sabes, porque has conocido al paciente, que siempre habló de que no quería ser una carga, que sufría por su hija cuando empezó a serlo. Tienes la posibilidad de calmarle, la familia conoce el riesgo y lo asume. ¿Les recetas el haloperidol y les das instrucciones que minimicen el riesgo o qué solución les das?

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    1. Hola y gracias por tu comentario.
      Te respondo desde fuera del despacho. Me resulta más fácil -y grato- de lo que podría parecer, entre otras cosas porque los que no nos dedicamos directamente a la clínica, pero trabajamos con los clínicos, no estamos exentos de sufrir el azote de la demencia en personas muy próximas y queridas. Desgraciadamente, conozco el problema que me describes, sus consecuencias en los cuidadores y la ansiedad que crea en los médicos que se ven desbordados por una situación difícil de manejar. En el artículo, en ningún momento se afirma que no se prescriban antipsicóticos a estos pacientes, sino que se dan pautas -muchas pautas- para hacer un uso más seguro de los mismos. Por ejemplo, gracias a esta importante investigación, sabemos que haloperidol no es, posiblemente, la mejor opción -sobre todo cuando se fuerza la dosis- y que quetiapina es mejor que éste y la socorrida risperidona. Además, en la guía enlazada, se recogen medidas no farmacológicas y de apoyo a los cuidadores que van mucho más allá de la receta de un fármaco. El tema es muy complejo y no tiene una solución fácil. Pero confiar nuestras opciones de ayudar a los pacientes y cuidadores a “megadosis” de fármacos que sabemos que son poco seguros en este tipo de pacientes es, en muchos casos, la peor de las opciones. Se puede y se debe hacer mucho más. La célebre anécdota que contaba Cochrane en sus memorias, con un soldado ruso como triste protagonista, nos da una idea de que la atención sanitaria, además de los despachos, también desborda en muchas ocasiones las consultas.
      Un cordial saludo.
      CARLOS

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