Hace unos días Boehringer Ingelheim y Lilly anunciaron mediante una nota de prensa -cuyo contenido veréis clonado ad nauseam en multitud de medios de comunicación tradicionales y electrónicos- la comercialización de linagliptina –cuarto inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4 disponible en España- fármaco indicado en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 para mejorar el control glucémico en adultos en monoterapia o asociado a otros fármacos, según consta en su ficha técnica. Ni que decir tiene que la promoción ha comenzado con toda la intensidad que cabía prever y que, ante la misma, los clínicos españoles no tienen -hasta donde sabemos- información completa, objetiva y científica elaborada en el idioma de Cervantes.

Una vez más, el Ministerio de Sanidad nos ha dejado desasistidos. Y todas las agencias, comités de evaluación y demás familia, también. Sin duda alguna, habrá muchos profesionales trabajando duro en la evaluación de la seguridad y eficacia de este nuevo producto. Pero una vez más llegan -llegamos- tarde. Mientras el fruto de su análisis ve la luz, hemos  seleccionado algunos documentos presentes en Internet, cuyo contenido nos parece crítico para contextualizar este lanzamiento y el lugar en la terapéutica del nuevo fármaco. Así que sin más pretensión que compartir un contenido que juzgamos de gran interés científico, hemos ordenado unas cuentas ideas y esto es lo que ha salido…

¿Qué estudios avalan la linagliptina?: en este documento, podéis acceder al resumen de los ensayos clínicos realizados con linagliptina, tanto en monoterapia como asociado, en fase II y, sobre todo, en fase III. No obstante, el expediente científico pivota sobre 4 estudios -tal y como señala el EPAR– realizados frente a placebo en combinación con metformina (701 pacientes) en combinación con metformina más una sulfonilurea (1 058) en combinación con pioglitazona (389) y en monoterapia (503). A los interesados en este producto, recomendamos analizar en profundidad las características de la población incluida, los criterios de inclusión y exclusión utilizados, las variables  investigadas y los resultados. Para esta titánica tarea, puede ser de utilidad el amplio resumen elaborado por el Centre for Drug Evaluation and Research de la Food and Drug Administration.

¿Cuál es su seguridad comparada?: en los estudios disponibles, el perfil de seguridad depende de si el fármaco se utilizó solo o asociado a otros antidiabéticos, siendo la hipoglucemia la reacción adversa más frecuentemente descrita. En el análisis de conjunto de los ensayos controlados con placebo, la incidencia total de efectos adversos en la rama tratada con éste fue similar a la de linagliptina 5 mg (53,8 % vs 55,0 %). Y el abandono del tratamiento debido a los efectos adversos fue mayor en pacientes que recibieron placebo vs linagliptina 5 mg (3,6 % frente a 2,3 %). No obstante, recordamos que los inhibidores de la DPP-4 han sido asociados a problemas de seguridad como hipoglucemias, reacciones de hipersensibilidad, episodios renales y hepáticos, reacciones adversas cutáneas graves y pancreatitis. Esto, unido al escaso número de pacientes expuestos al nuevo producto (solo 2.360 pacientes han sido expuestos a linagliptina 5 mg durante ≥  12 semanas) invita a hacer un uso prudente y juicioso del nuevo fármaco, debido a las lagunas de conocimiento que presenta su perfil de seguridad.

¿Cuál es su eficacia comparada?: la principal variable de resultado investigada ha sido la modificación de la HbA1c, cuyo valor ha demostrado disminuir de forma estadísticamente significativa un 0,7% en monoterapia vs placebo y aproximadamente un 0,4-0,6% adicional en asociación vs el comparador. Como variable secundaria se ha estudiado también, entre otras, la modificación del peso corporal.

Coste: el coste es de 2 € la dosis diaria definida, en línea con otros inhibidores de la DPP-4, pero es un fármaco significativamente más caro que otros antidiabéticos orales, lo que da idea de la torpe política de precios mantenida por las autoridades sanitarias españolas.

Comentario: seguro que a ningún lector se le escapa la dificultad que tiene sintetizar en un post los aspectos más relevantes de un nuevo fármaco. Obviamente, no pretendemos hacer una revisión en profundidad, sino dar unas pinceladas de la aportación de linagliptina al tratamiento de la diabetes y su lugar en la terapéutica, para lo cual hemos seleccionado varias fuentes que, como el del Scottish Medicine Consortium, son de gran relevancia.

Como resumen de todo lo leído, podemos decir que linagliptina es una gliptina más, cuyas ventajas competitivas son la administración única diaria y la no necesidad de ajuste de dosis en caso de insuficiencia renal. Desde este punto de vista, presenta -al mismo precio- ventajas frente al resto de los inhibidores de la DPP-4 y es una alternativa a tener en cuenta.

Sin embargo, su expediente científico adolece de las mismas trabas que sus compañeras de fatigas, centrándose en variables subrogadas, aspecto que ha sido recientemente muy criticado. Así, a día de hoy, no existe experiencia clínica en embarazo/lactancia o pacientes con insuficiencia hepática y es exigua en >75 años. Pero lo más importante es que, de momento, solo ha demostrado ser un hipoglucemiante de una eficacia limitada (similar, por otra parte, a sitagliptina) en una enfermedad que, no nos cansaremos de repetir, es una de las principales causas de ceguera, insuficiencia renal terminal, amputación de miembros inferiores y enfermedad vascular en España.

Con todos estos elementos, solo nos queda recomendar a los clínicos que, huyendo de los cantos de sirena propagandísticos, hagan una reflexión profunda y sosegada de qué pacientes pueden beneficiarse de linagliptina. Por nuestra parte, seguimos fieles a nuestras guías de práctica clínica de referencia a las que añadimos el documento que hace unos meses publicó la Consejería de Salud en Andalucía. En la página 130 hay un algoritmo de tratamiento que, como principio general, integra la mejor evidencia sobre el tratamiento farmacológico de la diabetes y relega las gliptinas a la segunda o, más bien, tercera línea, en el esquema farmacoterapéutico de la DM2, en función de las características de cada paciente.

Damos la bienvenida a linagliptina al mercado farmacéutico español y nos despedimos remarcando dos aspectos fundamentales para garantizar la mejor evolución posible del paciente diabético: no cejar en el empeño de modificar sus hábitos de vida y no adoptar una perspectiva glucocentrista. Con estas premisas y lo expuesto en este post, lo demás cae por su propio peso.