Osteoporosis: un problema con múltiples abordajes

Hace unos días saltó a la blogosfera sanitaria el escándalo de la guía de la Guía de Práctica Clínica sobre Osteoporosis y Prevención de Fracturas por Fragilidad que destapó, con sus habituales reflejos, Rafa Bravo en un post titulado El día de la bestia. Si alguien no sabe aún de qué estamos hablando le recomendamos leerlo (sin obviar los comentarios al mismo), así como la entrada sobre el tema de Vicente Baos en su blog. Ni que decir tiene que este episodio nos retrotrae a épocas que creíamos superadas, cuando leíamos artículos como el célebre editorial de Atención Primaria titulado El consenso que no pudo ser (año 2.002) u Osteoporosis. ¿Se repite la historia? en El ojo de Markov (año 2.004). De la lectura de estos artículos deducimos que la de la osteoporosis es la historia de una gigantesca montaña de basura, cuyas palabras clave son manipulación, desinformación y engaño, que ha llevado a la medicalización innecesaria de miles de personas a cambio de no sabemos qué espurios intereses. Para muestra no hay uno, sino botones suficientes para abrir nuestra propia mercería. De los últimos publicados, traemos hoy dos a estas páginas, cuya lectura sugerimos por su evidente interés. Son éstos…

El primero de ellos, publicado en Atención Primaria con el título Características clínicas de los pacientes con tratamiento para la osteoporosis en un centro de Atención Primaria: ¿a quién tratamos en nuestras consultas? y un diseño descriptivo de una serie de casos, ha tenido como objetivo conocer las características demográficas y clínicas de los pacientes con tratamiento para la osteoporosis; identificar los factores de riesgo y de fractura y valorar la indicación del tratamiento. El estudio, cuya sencilla metodología es reproducible en cualquiera de nuestros centros de salud, tiene unos resultados que, no por esperados, dejan de ser preocupantes: en el 73,1% de las historias de los 216 participantes no había referencia alguna a una densitometría ósea. Sólo el 51,8% cumplían criterios para iniciar tratamiento. Y el 44% de éstos eran iniciados en atención primaria. Aunque los autores, que no tuvieron financiación externa, aducen que la calidad de las historias clínicas en relación a la osteoporosis es manifiestamente mejorable y concluyen que gran parte de los tratamientos actuales son cuestionables por no ajustarse a las recomendaciones de las guías de práctica clínica basadas en la evidencia, también reconocen que el estudio, por su diseño, no descubre otra parte importante del problema: los pacientes que teniendo una indicación clara de tratamiento, no están siendo tratados.

El segundo estudio, con el título A before-and-after study of fracture risk reporting and osteoporosis treatment initiation, y publicado en Annals of Internal Medicine, ha tenido por objetivo evaluar los cambios en los hábitos de prescripción tras introducir la evaluación del riesgo de fracturas a 10 años. Para ello, los autores definieron dos períodos de observación: uno de 9 meses de duración (n=2.042) previo a la intervención y otro de 12 meses (n=3.889) posterior a la misma, que básicamente consistió en la introducción de un sistema de información del riesgo absoluto de fractura a 10 años vista utilizando los resultados de una DEXA (absorciometría dual de rayos X). La variable de resultado del estudio fue el porcentaje de mujeres, sin tratamiento inicial, a las que se les prescribió medicación para la osteoporosis en el segundo período de observación en base a la DMO. La intervención permitió una reclasificación del 32,7% de las participantes en categorías de riesgo inferior y de un 10% de riesgo superior. También se detectó una disminución de la prescripción de los fármacos para la prevención de fracturas, fundamentalmente a expensas de las personas con un riesgo bajo o intermedio (reducción absoluta del 9,0% IC95% 3,9%-14,2%). No se observaron diferencias en la tasa de fracturas en los períodos de observación.

Comentario: hoy hemos glosado someramente dos interesantes estudios. Se les podrá achacar que su diseño es observacional y que, por tanto, carecen de la salvaguarda de la aleatorización. No obstante, ilustran a la perfección lo que está pasando con la osteoporosis en nuestros centros y que podría resumirse en una frase: actualmente, osteoporosis es sinónimo de sobreutilización de medicamentos. Del primer estudio destacamos dos hechos: un porcentaje importante de la prescripción es autóctona (no inducida) e inadecuada. Y la inadecuación alcanza también -con la excepción de los endocrinólogos- a la especializada. Es decir, pecamos por acción y por omisión, lo que nos deja a todos los que trabajamos en el ámbito de la atención primaria en una incómoda situación. El segundo estudio pone de manifiesto que esta realidad no es, ni mucho menos, irreversible. Una vez reconocido que tenemos con la osteoporosis un problemón, toca actuar: los canadienses han probado a mejorar el diagnóstico lo que de forma inmediata se tradujo en una disminución significativa de la prescripción de los fármacos indicados en la prevención de fracturas. ¿Es esta la solución? No. Es sólo parte de la misma. Podríamos hablar no sólo de un correcto diagnóstico, sino también de selección, dosis, duración de tratamiento o coordinación interniveles. Podríamos hablar de guías de práctica clínica basadas en la evidencia y de trabajar todos a una para mejorar la calidad de nuestro trabajo. Hoy hemos preferido aprovechar el trabajo de Rafa Bravo y contribuir a difundir la estupenda presentación que ha preparado sobre este tema. Está basada en la mejor evidencia disponible y libre de las torticeras manipulaciones de aquéllos cuyo interés en la osteoporosis se mide, desgraciadamente, en euros. Lista para llevar…

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5 comments

  1. Es curioso que habiendo precedentes, se vuelva a caer en el mismo error de elaborar documentos “de consenso” orientados a medicalizar la menopáusia-osteoporosis. Debe de ser eso de que “el hombre es el único animal que tropieza dos veces en la misma piedra”…
    Y al menos en la otra ocasión a la semFYC le dieron la opción de aperase del carro antes de que se publicase el documento, cosa que no ha ocurrido con la guía de GuíaSalud. Pero bueno, por lo menos al final a la AIAQS (antes AATRM) no le ha quedado más remedio que retirar los nombres de las sociedades científicas “colaboradoras” y las de sus revisores de la versión PDF de la guía que tienen colgada en su web, porque de consenso nada de nada.
    Estupendo el ppt de Rafa Bravo!
    Saludos,
    Cecilia

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    1. Gracias por tu comentario, Cecilia.
      Pues sí, a la Semfyc no es la primera vez que “le pasa algo” en relación a la osteoporosis. De todas formas, hay que reconocer que en esta ocasión las sociedades científicas han demostrado valentía y sensibilidad con este tema. Ahora, no estaría de más que la entidad que promovió la guía tuviera la misma y, haciendo un gesto que la honraría, la retirara y la metiera en el bombo de gragear junto con las mejores evidencias disponibles. Ganaríamos todos: ellos los que más y en lo referente a los pacientes, ni te cuento.
      Un saludo.
      CARLOS

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  2. ***Posicionamiento del grupo de autores de la guía de la osteoporosis***
    http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/html/ca/dir303/doc13808.html

    En relación con los escritos y comentarios publicados en diferentes blogs y sitios web respecto a la Guía de Práctica Clínica sobre Osteoporosis y Prevención de Fracturas por Fragilidad, el grupo de autores de la guía puntualiza lo siguiente:

    1. El alcance de la guía aborda un tema controvertido lo que refuerza la necesidad de intentar poner objetividad de forma rigurosa a la polémica existente. La GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atención sanitaria y que no es de obligado cumplimiento ni sustituye el juicio del personal sanitario.

    2. La metodología empleada en la guía se recoge de forma detallada en el Manual Metodológico para la elaboración de guías de práctica clínica 1 realizado en el marco del Programa de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud, liderado por GuíaSalud ( http://www.guiasalud.es ), y de forma breve en el apartado de metodología de la propia guía.

    3. Todas las recomendaciones de la guía son explícitas y ligadas a bibliografía de forma que pueden identificarse las fuentes y evidencias que las sustentan. Se explicitan también los criterios considerados por el grupo de autores en la formulación de recomendaciones y algoritmos. Entre ellos los costes. La introducción formal de las evaluaciones económicas en las guías del Programa de Guías de Práctica Clínica del SNS es una necesidad real que se espera poder ir implementando en las próximas guías.

    4. Los destinatarios de las GPC deben conocer las relaciones que mantienen los autores individuales de las guías con la industria sanitaria como una manera de intentar garantizar la independencia y la transparencia en su desarrollo. El Anexo 6 de la guía presenta la declaración de interés de todos los autores y colaboradores de la guía.

    5. El hecho de desarrollar GPC en el SNS nos enfrenta ante el reto, y el compromiso, de mantenerlas vigentes y actualizadas para garantizar su calidad procurando reducir, en lo posible, el desfase entre la aparición de nuevos conocimientos o tecnologías y su traslación a la práctica clínica diaria. La guía está basada en evidencia actualizada hasta abril de 2009 estando prevista su actualización cada tres años siguiendo las recomendaciones sugeridas en el Manual Metodológico de actualización de GPC en el SNS 2 o antes en la versión electrónica, en caso de ser necesario.

    6. La revisión externa sugirió cambios mayores en la versión preliminar de la guía que obligó a redactar de nuevo muchos de sus apartados hasta obtenerse la versión final. Todos y cada uno de ellos fueron valorados y la adopción o no de dichos comentarios fue responsabilidad del grupo de trabajo de autores, si bien no se comunicó a los revisores el resultado final de dicha valoración siguiendo el procedimiento habitual de la revisión por pares ( peer-review ).

    7. 22 de los 25 revisores externos han aceptado constar en la versión final de la guía como revisores externos en representación de su sociedad científica o entidad. El trámite se inició el 29 de octubre de 2010.
    __________________________________
    1 Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2007. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS Nº 2006/01.
    2 Grupo de trabajo sobre actualización de GPC. Actualización de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS Nº 2007/02-01.

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