(Lancet Oncol) ARAII y riesgo de cáncer o un poco de la propia medicina

Se ha publicado en la sección Online First de The Lancet Oncology un estudio titulado Angiotensin-receptor blockade and risk of cancer: meta-analysis of randomised controlled trials que ha provocado mucho revuelo y las iras de algún laboratorio farmacéutico. Su objetivo ha sido evaluar si los ARA-II tienen impacto en la incidencia de cáncer y sus polémicos resultados han puesto los pelos de punta a más de uno. ¿Qué hay detrás de este estudio? ¿Qué implicaciones tiene? Como siempre, vamos a escudriñar en qué ha consistido antes de pronunciarnos.

Metodología: revisión sistemática y meta-análisis de ensayos clínicos publicados antes de noviembre de 2.009 con alguno de los 7 ARA-II existentes. Dichos ensayos debían tener un seguimiento mínimo de 1 año e incluir al menos a 100 pacientes. De los 60 ECA que cumplieron los criterios de inclusión, se analizaron los datos de 5: LIFE, TROPHY y TRASCEND informaron de los casos de cáncer registrados y CHAARM-Overall y OPTIMAAL de las muertes por esta enfermedad. En la web de la FDA se obtuvo información de dos estudios más (ONTARGET y PRoFESS) e información adicional de los estudios mencionados y de los estudios VALIANT y Val-HeFT. En total el análisis incluyó datos de nuevos casos de cáncer de 61.590 pacientes (5 ECA), información de los tumores sólidos más frecuentes de 68.402 pacientes (5 ECA) y de mortalidad por cáncer de 93.515 pacintes (8 ECA).

Resultados: los pacientes aleatoriamente asignados al grupo de tratamiento con ARA-II tuvieron un incremento del riesgo significativamente mayor de sufrir cáncer que los asignados al grupo de control (7,2% vs 6,0%; RR 1,08 IC95% 1,04-1,18; p=0,001). Entre los tumores sólidos comunes, sólo el de pulmón tuvo una incidencia significativamente superior entre los pacientes que tomaron ARA-II (0,9% vs 0,7%; RR 1,25; IC95% 1,05-1,49; p=0,01). No se encontraron diferencias significativas en la mortalidad por cáncer.

Conclusiones de los autores: los resultados de este meta-análisis de ECA sugieren que los ARA-II se asocian con un pequeño incremento del riesgo de nuevos casos de cáncer. Dado lo limitado de los datos disponibles, no es posible extraer conclusiones sobre el riesgo de cáncer atribuible a cada fármaco concreto. Son necesarias, en cualquier caso, nuevas investigaciones.

Fuente de financiación: ninguna.

Comentario: el editorial que acompaña este meta-análisis lo tilda de inquietante y provocador. Y vaya que lo es: con un planteamiento muy hábil, tiene fortalezas (datos procedentes de decenas de miles de pacientes) y debilidades (su naturaleza post hoc y que el cáncer no era una variable de resultado de los estudios incluidos). Pero ahí están los resultados: hay una asociación estadísticamente significativa entre el consumo de ARA-II y la aparición de nuevos casos de cáncer, lo que crea una incertidumbre y una desazón importantes y posiblemente, obligue a las agencias reguladoras a mover ficha. Un detalle importante de este estudio es que muchos de los datos no fueron publicados en su día y se obtuvieron de la web de la FDA. Nos enfrentamos otra vez al sesgo de publicación y la deplorable costumbre de no publicar toda la información disponible. Ahora que está en Internet, los autores la han utilizado para su análisis. ¿Están todos los datos? ¿falta alguno más? A nadie se le escapa que se podría haber evitado el embrollo actuando con transparencia. Pero esta palabra parece producir urticaria en muchos de los actores implicados. La respuesta de la industria ha sido rápida y airada. Tienen motivos, a la vista del revuelo que este estudio ha organizado, con telmisartán como primer damnificado y  titulares que aluden a una verdad incómoda. En su respuesta al estudio, Boehringer Ingelheim cita sus datos internos de seguridad poniendo, sin quererlo, el dedo en la llaga: ¿existen datos internos de seguridad que no tienen las agencias reguladoras? ¿es una ingenuidad pedir que haya una base de datos común? La situación creada por esta forma de proceder, da lugar a estudios como éste, que hacen que la industria farmacéutica pruebe -nunca mejor dicho- su propia medicina.

Para terminar, como ya señalamos en un post anterior, los ARA-II son un tratamiento alternativo a los IECA. Si hiciéramos caso a los dictados de la MBE, las implicaciones del meta-análisis serían anecdóticas. Sin embargo, la polvareda levantada en los medios de comunicación nos hacen sospechar que estamos lejos de esta situación. Ahora que estamos en pleno mundial futbolero, hemos recordado las palabras del mago Helenio Herrera: quien no lo da todo, no da nada, que vienen al pelo para que reflexionemos sobre nuestra responsabilidad, como profesionales, para cambiar las cosas. Al fin y al cabo, en muchas ocasiones las decisiones las tomamos nosotros.

12 comentarios

  1. PARA MI COMO CARDIOLOGO NO ES CONCLUYENTE ESTE ESTUDIO Y LEJOS DE ACTUALIZAR, MAS BIEN LO QUE HACE ESTE MENSAJE ES INQUIETAR Y ESTRESAR A LA POBLACION HIPERTENSA QUE USA ESTE FARMACO, SE DEBE TENER MUCHO CUIDADO A LA HORA DE EXPONER UN ESTUDIO DEL CUAL NO SE CONOCE A PLENITUD…

    Me gusta

    • Hola, Miguel Ángel y gracias por tu comentario.
      Para mí tampoco lo es. No obstante, el estudio está publicado, con sus grandezas y miserias. Y las conclusiones las tenemos en lo alto de la mesa. A partir de ahí, queda expuesto al debate público y ya veremos si tiene o no consecuencias, en términos regulatorios. Para mí, que no llegará la sangre al río…
      CARLOS

      Me gusta

  2. En mi experiencia como Médico de Familia observo a diario lo que acontece con respecto a las prescripciones de primaria y especializada. Con frecuencia se usan fármacos sin un razonamiento crítico ni basado en la mejor evidencia disponible. Es más fácil acordarse de aquel fármaco que me presentó el labolatorio y no estudiar casi a diario para estar al día. También contemplamos con frecuencia, cada vez menos por fortuna, regalos varios por parte de los laboratorios a los prescriptores, algo que debería estar prohibido. Ya no digamos visitas no concertadas casi todos los días, en centros sanitarios por parte de los “visitadores médicos”, cosa que cuanto menos debería estar regulada y limitada.
    Respecto a los IECAS/ARAII es cierto lo que dice el autor de este artículo, “los ARAII son una alternativa a los IECAS” cuando existe algún tipo de intolerancia a los primeros. Cosa que no se corresponde con la práctica clínica real, pues con demasiada frecuencia el fármaco inicial elejido es un ARAII. La estadística de uso muestra la evidencia, pues en mi Distrito Sanitario las tasas de prescripción de ARAII casi superan las de IECAS.
    Referente al artículo en sí opino que un RR de 1,25 no es tanto, maxime si cabe que es un estudio post-hoc y con una población tan extensa. Además esta información dificilmente llegará a los usuarios, pero los médicos debemos reflexionar, estar al día, e intentar seguir las recomendaciones de las sociedades científicas de más prestigio, algo que requiere esfuerzo y decicación.

    Me gusta

    • Muchas gracias, Eloy, por tus interesantes reflexiones. Efectivamente, los ARAII van desplazando paulatinamente a los IECA, pero a fuerza de una intensísima y, a veces, inconfesable promoción. Muchos años después, no han demostrado ser ni más eficaces, ni más seguros. No obstante, el final de mi comentario va dedicado a los médicos, en general y los de familia, en particular. Porque más allá de las interferencias externas, en vuestras manos queda siempre la decisión de seleccionar el fármaco más apropiado para cada paciente. Y no nos engañemos: algunos especialistas no allanan el camino, precisamente. Pero esos perfiles a los que tú aludes ponen de manifiesto que en primaria también hay mucha tela que cortar…
      CARLOS

      Me gusta

  3. Hola:
    Como Internista, puedo decirles que efectivamente hay una marcada tendencia en la actualidad a dezplazar a los IECA. La razón no la sé de cierto, pero supongo que en el hábito prescriptivo del médico en general influye la “presencia de marca” además de los diferentes efectos secundarios de los IECA. Si los ARA II estan o no relacionados con un mayor riesgo de ciertos tipos de cáncer, eso si debería preocuparnos. He escuchado dos conferencias en las que participan tres cardiologos que analizan los resultados del mencionado meta-analisis y ninguno se compromete. Lo que me queda claro es que, como todo lo que se refiere a terapeutica farmacológica, la prescripción debería basarse primero en el conocimiento pleno del fármaco y en el perfíl clínico del paciente al que se le habrá de prescribir. Finalmente, el RR para cáncer de pulmón, si resulta preocupante; de ser cierto, deberá darse una regulación en este sentido. A manera de reflexión, pregunto, ¿cuántos casos fatales habrá que se relacionen con el uso de aspirina?

    Me gusta

    • Hola, Juan Carlos:
      Gracias por tu comentario. Los datos del estudio son preocupantes. Tanto es así que como sabrás algunas agencias reguladoras han abierto una investigación para aclarar este tema. Estaremos atentos para ver cómo acaba esto. En el post y en algún comentario ya expuse mi opinión: para mí los datos que hay actualmente no deben pasar desapercibidos, pero no hay que alarmarse hasta que no tengamos más información.
      En cuanto a las “tendencias” en la prescripción, deberíamos preguntarnos si somos tan inmunes a la publicidad y la propaganda como nos creemos. La evidencia actualmente es clara y los ARA-II son fármacos alternativos a la IECA en todas las indicaciones. Pero la realidad es tozuda y aquéllos van desplazando a éstos sin causas que, a mi juicio, lo justifiquen, desde una perspectiva clínca. Esto da idea de la distancia que sigue habiendo entre lo que nos dice la evidencia y lo que, en realidad, hacemos. En fin, nos queda -a todos- mucho por hacer…

      Me gusta

  4. […] Fernandez, Carlos.  (Lancet Oncology) ARAII y riesgo de cáncer o un poco de la propia medicina. Publicado el 17 Junio del 2010, en Blog de El Rincón de Sísifo, Sala de lectura. Consultado; 18 Agosto del 2010. Disponible en https://elrincondesisifo.wordpress.com/2010/06/17/lancet-oncol-araii-y-riesgo-de-cancer-o-un-poco-de-…. […]

    Me gusta

  5. Hay que considerar lo contrario; por que se han usado tanto y tan indiscriminadamente? Porque existen versiones ahora de 240 mg de Losartan??? Están violnado un principio básico de la Farmacología y es usar la menor dosis posible

    Me gusta

    • De 240 mg??? Las presentación con una dosis más alta de losartán que conozco en España es de 100 mg…
      En cuanto a su uso indiscriminado, parece claro que nos dejamos influenciar por la publicidad más de lo que nos creemos. Porque la evidencia es, en este caso, bastante rotunda.
      Un saludo.

      Me gusta

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión /  Cambiar )

Google photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google. Cerrar sesión /  Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión /  Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión /  Cambiar )

Conectando a %s

Este sitio usa Akismet para reducir el spam. Aprende cómo se procesan los datos de tus comentarios .