En teoría no hay ninguna diferencia entre la teoría y la práctica. Pero en la práctica, hay mucha diferencia. Esta frase se atribuye a Yogi Berra, Lawrence Peter «Yogi» Berra, leyenda viva del béisbol norteamericano y famoso no sólo por su juego, sino por sus siempre polémicas declaraciones. Los que ya pasamos de los 40 recordaremos los dibujos animados del Oso Yogi, que tomó su nombre del catcher de los yankees de Nueva York. Pues bien, la frase de Yogi Berra viene a colación del interesantísimo cruce de cartas que tuvo lugar el año pasado en Atención Primaria con el tratamiento de la HTA como trasfondo y cuya atenta lectura recomendamos.

La primera andanada la lanzaron dos miembros de la Cátedra de Riesgo Cardiovascular de la Universidad Católica de Murcia (Aten Primaria 2009;41(3):175 ojo!! que en la réplica hay una errata en la referencia bibliográfica) que bajo el título Guía terapéutica de atención primaria de la semFYC. Sección Hipertensión Arterial Esencial. ¿Actualizada? ¿Basada en qué evidencias? acusan a los autores de dicha guía de hacer seguidismo del VII informe del Joint National Committee, cuyas recomendaciones -según los autores de la carta- están trasnochadas. Sólo así se explican que la semFYC recomiende, por ejemplo, prescribir como terapia inicial en el paciente hipertenso fármacos como hidroclorotiazida, clortalidona o atenolol (si la edad es inferior a 50-60 años). La réplica podemos leerla en Aten Primaria 2009;41(12):709-711 y la contrarréplica en la página siguiente del mismo número (Aten Primaria 2009;41(12):711-12).

No queremos dar más detalles de su contenido. Como hemos dicho anteriormente, recomendamos su atenta lectura tanto a los neófitos en la materia como a los especialistas más especializados, porque en ellas rezuman las grandezas y miserias de esto que hemos llamado Medicina Basada en la Evidencia, término tan sobado y desdibujado que ha hecho posible que en su nombre, se pueda defender una cosa y la contraria, basándonos siempre -como no podía ser de otra forma- en la mejor evidencia disponible.

Ni que decir tiene que la argumentación de los autores de la semFYC nos parece más sólida que la de los miembros de la Cátedra de RCV. O dicho de otra forma más clara: desde nuestra humilde perspectiva, tienen la razón en el fondo, pero les pierden las formas. Veamos por qué:

1.- En primer lugar, llama poderosamente la atención que en tres cartas (5 páginas a doble columna) no aparezca ni un solo número: ni un solo resultado, ni un solo intervalo de confianza, ni un NNT. Es decir, nos sigue perdiendo nuestro amor a la Literatura, en detrimento de las Matemáticas.

2.- La carta que abre las hostilidades, pone el dedo en la llaga -sin pretenderlo- sobre la necesidad de guías como la de la semFYC: ¿realmente necesitamos hoy día que las sociedades científicas dediquen tantos esfuerzos a mantener este tipo de documentos? ¿es necesario que los cardiólogos tengan su guía y los internistas la suya… y así hasta el hastío?. Esto entronca con la siguiente cuestión:

3.- El punto cuarto del Instrumento Agree exige que el grupo que desarrolla la guía incluya los individuos de todos los grupos profesionales relevantes. Es decir no es precisamente un criterio de calidad que cada grupo profesional proponga su guía en un empobrecedor ejercicio del yo-mí-me-conmigo: que los médicos de familia tienen muchísimo que decir en el tratamiento de la HTA está fuera de toda discusión. Pero dejarnos fuera a cardiólogos, internistas, enfermeros, farmacéuticos… o a los propios pacientes, por poner sólo algunos ejemplos, desenfoca el debate.

4.- Otra debilidad de las recomendaciones de la semFYC es que no está explícita -o por lo menos, no hemos sabido encontrarla- la metodología con la que se realizan y actualizan sus recomendaciones. En la era de la MBE, los profesionales sanitarios exigimos conocer con detalle dicha metodología. Pero no en el caso que nos ocupa: en todos. ¿A qué nos referimos?  Basta echar una ojeada a  este documento, o a este otro, para saber exactamente a qué nos referimos. Así nos podrán achacar errores de método, pero no podrán hacernos enmiendas a la totalidad ni acusarnos de copiar y pegar (hacer seguidismo) las conclusiones de otros autores.

En definitiva, la frase de Yogi Berra deberíamos esculpirla en mármol y en los aspectos anteriores tenemos un esbozo que la explica, por lo menos en lo que al tratamiento de la HTA se refiere. ¿Cómo superar esta lamentable situación en la que cada cual hace sus sólidas recomendaciones que no sólo no son coincidentes sino que incluso llegan a ser contradictorias? ¿cómo se lo explicamos a los pacientes? Sin duda, iniciativas como la de GuíaSalud (de momento, lo más parecido al NICE que tenemos en España) parecen dar el salto de calidad que necesitábamos. Su Guía de práctica clínica sobre Hipertensión arterial a la que nos referimos en un post anterior, es el documento más sólido que conocemos en español sobre el manejo integral -no sólo farmacológico- de la HTA. A este magno esfuerzo, deberíamos sumarnos todos y dejar los consensos para las reuniones de la comunidad de vecinos. El fin, lo merece.

Terminamos haciendo referencia a una revisión sistemática publicada en Annals of Internal Medicine con el título Comparative Effectiveness of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors or Angiotensin II-Receptor Blockers for Ischemic Heart Disease y patrocinada por la Agency for Healthcare Research and Quality, que no queremos que pase desapercibida con la resaca navideña: de todos es sabido que la cardiopatía isquémica tiene asociada una elevada morbimortalidad, incluso si el paciente conserva la función ventricular y todos conocemos la polémica de si IECA o ARA-II en este tipo de pacientes. En este contexto, la pregunta de investigación planteada, fue: ¿es más seguro y eficaz usar IECA, ARA-II o su combinación en pacientes adultos con una cardiopatía isquémica estable y la función ventricular conservada? La respuesta gráfica la encontramos en las páginas 865-6 y la respuesta amigable, con las conclusiones y la solidez de la evidencia que las respalda en la tabla 1 (pág. 863). De forma rápida, los autores concluyen que los IECA reducen el riesgo de mortalidad por cualquier causa (RR 0,87; IC95% 0,81-0,94), ACV e IAM en la población de las características mencionadas que reciben el tratamiento habitual (betabloqueantes, estatinas y ácido acetilsalicílico). La evidencia de los ARA-II es escasa y menos sólida. Y la terapia combinada, incrementa el riesgo de RAM (hipotensión y síncopes) en comparación con los IECA solos, sin aumentar los beneficios clínicos. Con estos resultados, los ARA-II quedarían como alternativa a los IECA en pacientes de características similares a los estudiados, en los que estén contraindicados o no los toleren. Una primera carta al director sobre esta revisión alude al ONTARGET y las ¿injustificadas? diferencias de precio entre ambos grupos de fármacos, sin que haya diferencias palpables en términos de beneficios clínicos. Pero el precio de los medicamentos, es harina de otro costal…