Guías como churros. Churros de guías

Un requisito necesario para elaborar guías confiables es respetar la relación entre la calidad (certeza) de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones. Las recomendaciones sólidas se justifican cuando se basan en evidencias de alta calidad, porque tales recomendaciones se consideran más precisas. Por otro lado, la incertidumbre en los beneficios y los daños (es decir, evidencias de baja calidad) generalmente conduce a recomendaciones más débiles.

El hecho de no reconocer este importante principio resulta en la tendencia a emitir recomendaciones sólidas basadas en evidencia de baja calidad (lo que llamamos recomendaciones discordantes), que a menudo producen daños. Por ejemplo, debido a una recomendación basada en evidencias de baja calidad, las mujeres han experimentado efectos adversos por la terapia de reemplazo hormonal que eran evitables, prescrita para la prevención de enfermedades cardiovasculares; y las mujeres con cáncer de mama se han sometido a trasplantes de células madre altamente tóxicas sin beneficio. Esta práctica de desvincular la calidad de la evidencia de la fuerza de las recomendaciones generalmente se justifica separando las guías en guías de consenso versus guías basadas en la evidencia, una práctica que no parece haber disminuido con el tiempo.

Basar las decisiones de tratamiento o las guías de práctica clínica en evidencias de baja calidad implica que los verdaderos efectos de un tratamiento o una decisión clínica pueden diferir considerablemente de las mejores estimaciones. Esta discrepancia podría resultar en el lanzamiento de campañas (como las diseñadas para persuadir a las mujeres para que utilicen la terapia de reemplazo hormonal) que se basen en una fe injustificada en el beneficio neto, en lugar de compartir de manera transparente las incertidumbres en la calidad de la evidencia en la que se basaron sus recomendaciones. Las recomendaciones inapropiadamente sólidas tienen otras derivadas problemáticas, como desalentar futuros ensayos clínicos que generarían evidencia de mayor calidad.

Sin embargo, no todas las recomendaciones discordantes son igualmente problemáticas. Por ejemplo, los pacientes con una alta probabilidad de malos resultados podrían estar dispuestos a probar una intervención no probada, pero potencialmente beneficiosa.

No es inusual emitir recomendaciones discordantes sin una justificación convincente. El problema ha sido destacado previamente por la Organización Mundial de la Salud y la Endocrine Society, y más recientemente en nuestro estudio en el BMJ: encontramos que cuando el American College of Cardiology (ACC) / American Heart Association (AHA) y la American Society of Clinical Oncology (ASCO) (las organizaciones más grandes del mundo que dan pautas para las enfermedades cardíacas y el cáncer, las 2 principales causas de muerte a nivel mundial) se enfrentaron a evidencias de baja calidad, el 41% y el 20% de sus recomendaciones, respectivamente, resultaron ser inapropiadas o discordantes. Las recomendaciones discordantes inapropiadas son aquellas que no cumplen con los criterios de adecuación GRADE (clasificación de evaluación, desarrollo y evaluación de recomendaciones). Aunque estas organizaciones líderes afirman utilizar métodos basados ​​en la evidencia para sus directrices, el hecho de que hasta el 41% de sus recomendaciones sean inapropiadas y discordantes debería ser preocupante tanto para los profesionales de la salud como para los pacientes.

No es inusual emitir recomendaciones discordantes sin una justificación convincente. El problema ha sido destacado previamente por la Organización Mundial de la Salud y la Endocrine Society, y más recientemente en nuestro estudio en el BMJ: encontramos que cuando el American College of Cardiology (ACC) / American Heart Association (AHA) y la American Society of Clinical Oncology (ASCO) (las organizaciones más grandes del mundo que dan pautas para las enfermedades cardíacas y el cáncer, las 2 principales causas de muerte a nivel mundial) gestionaron evidencias de baja calidad, el 41% y el 20% de sus recomendaciones, respectivamente, resultaron ser inapropiadas o discordantes. Las recomendaciones discordantes inapropiadas son aquellas que no cumplen con los criterios de adecuación GRADE (clasificación de evaluación, desarrollo y evaluación de recomendaciones). Aunque estas organizaciones líderes afirman utilizar métodos basados ​​en la evidencia para sus directrices, el hecho de que hasta el 41% de sus recomendaciones sean inapropiadas y discordantes debería ser preocupante tanto para los profesionales de la salud como para los pacientes.

Algunas organizaciones, incluidas ACC / AHA y ASCO, clasifican explícitamente sus recomendaciones como basadas en la evidencia cuando mucha de la evidencia que las respalda se considera de calidad moderada o alta, y clasifican sus pautas como basadas en consenso cuando no lo es. En sus pautas de consenso versus basadas en evidencia, las probabilidades de emitir recomendaciones discordantes inapropiadas demostraron ser 2.6 veces más altas en las pautas de ACC / AHA y 5.1 veces más altas en las pautas de ASCO. Clasificar las recomendaciones como basadas en el consenso podría permitir que los paneles sean menos rigurosos para garantizar que la fuerza de las recomendaciones son consistentes con la calidad subyacente de la evidencia. Todas las recomendaciones requieren una consideración juiciosa de la evidencia relevante; en otras palabras, todas deben estar basadas en evidencia, y las organizaciones deben enfocarse en evitar recomendaciones discordantes inapropiadas.

Cuando se trabaja con pruebas de calidad baja o muy baja, las guías deben evitar emitir recomendaciones discordantes inapropiadas. Es probable que el abandono de las directrices basadas en el consenso facilite este objetivo.

Comentario El texto que puedes leer más arriba es una traducción/adaptación del original firmado -entre otros- por Guyatt en el BMJ y que comenta el resultado de un estudio elaborado por esos mismos autores publicado en el mismo número de la revista.

El tema resulta ya manido, pero pasan los años, las décadas, las generaciones de profesionales y seguimos dando vueltas, como burros, a la noria de nuestra inanidad metodológica. Verás, no es tan complejo. Hay 2 tipos de guías, nos vienen a decir Guyatt y su tropa: las que basan sus recomendaciones en la evidencia y las categorizan en función de su calidad y las que no. Estas últimas se camuflan entre aquellas o no y es lo que conocemos como consensos, en los cuales un grupo de reputados autores (a menudo con demasiados vínculos industriales) pueden elaborar recomendaciones fuertes basándose en evidencias de baja calidad. Esto es, pruebas en las que hay más incertidumbre que certeza de que las cosas sean lo que parecen. O si lo quieres en otras palabras: aquellas en las que hay una elevada probabilidad de que nuevos estudios le den la vuelta a lo que ahora se afirma con tanta rotundidad.

Estas recomendaciones, que en el artículo traducido elegantemente denominan recomendaciones discordantes inapropiadas son mangazos de los autores que pueden perjudicar a los pacientes de 2 formas: favoreciendo tratamientos que los dañan o evitando que se les proporcione aquellos que les benefician. El editorial que acompaña al estudio -firmado entre otros por Montori– las denomina recomendaciones just do it, de reminiscencias deportivas. Tú, simplemente, hazlo. A lo que podríamos añadir: porque te lo decimos nosotros, que somos los expertos, los popes de la cosa. Un trasnochado sesgo de autoridad que hurta cualquier posibilidad de discusión. Esto es así porque lo dijo el jefe de servicio, el catedrático. Me lo dijo Pérez

El caso es que cuando un grupo de profesionales con una sólida formación metodológica indagan lo que hacen grandes sociedades científicas como la ACC/AHA o la ASCO aparecen cosas como las que puedes leer más arriba: si la evidencia es baja, se tira por la calle de en medio y el consenso de los expertos al dente convierte el agua en vino.

Ante esta situación ¿Qué podemos hacer los peatones de la Medicina? A bote pronto, se nos ocurren 3 cosas: una, denunciar lo que ocurre y que se corra la voz de que hay recomendaciones de sociedades de renombre (la tuya o la mía, sin ir más lejos) que pueden estar gravemente sesgadas y ser inapropiadas y dañinas. Otra es dejar de basar la práctica clínica en las recomendaciones de los consensos, sobre todo si contamos para la ocasión con guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Y otra más: si no te queda claro quién es quién siempre puedes evaluar las guías (1, 2) en cuyas recomendaciones fías la asistencia que prestas a los pacientes. No nos cansaremos de repetirlo: evaluar las guías que utilizas a diario es tu responsabilidad. Este sano ejercicio de escepticismo académico solo nos puede aportar cosas buenas, como separar el grano de la paja. La misma paja que alimenta a los burros de la noria…

6 comentarios

  1. Gracias Carlos. Soy paciente. A mi mujer y a mí nos vacunaron de COVID + gripe la semana pasada. Yo ok,pero mi mujer, que padece del corazón , al levantarse al día siguiente se desmayó y etc etc. ? La vacuna COVID tiene evidencia contrastada ?. Me parece que ha primado más la prisa y la necesidad y así……muchas más.
    Esta vez se ha recuperado y lo puede contar, pero…..y la próxima ?
    Gracias y perdona

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  2. Gracias Carlos. Soy paciente. A mi mujer y a mí nos vacunaron de COVID + gripe la semana pasada. Yo ok,pero mi mujer, que padece del corazón , al levantarse al día siguiente se desmayó y etc etc. ? La vacuna COVID tiene evidencia contrastada ?. Me parece que ha primado más la prisa y la necesidad y así……muchas más.
    Esta vez se ha recuperado y lo puede contar, pero…..y la próxima ?
    Gracias y perdona

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    • Hola aeg11:

      Las vacunas para la COVID-19 son, posiblemente, las más seguras y eficaces de cuantas hemos tenido hasta la fecha. Pero, como no hay rosas sin espinas, no están exentas de producir efectos adversos.

      En cuanto a las garantías, son todas las que se han podido tener en el desarrollo, en tiempo récord, de una solución para una pandemia -no lo olvidemos- que ha producido decenas de millares de muertos solo en España. Dicho esto, mi familia y yo estamos vacunados y agradecidos de haber podido tener acceso a este medicamento. Somos unos privilegiados entre los privilegiados aunque algunos se empeñen en pensar en lo contrario.

      Un saludo y gracias por tu comentario.

      CARLOS

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  3. Genial post! Como siempre. Hay que tener cuidado con las Guías y las supuestas «Sociedades de prestigio que hay detrás», creo que solo con ver la última serie sobre la crisis de los opioides en EEUU, puede uno darse cuenta de cómo en ocasiones tras las recomendaciones de grandes expertos e incluso de lo que parecen sociedades científicas muy serias pueden haber grandes intereses económicos. Es un problema, que no creo que esté generalizado, pero siempre hay que ser escéptico como comentas, y no aceptar como verdad absoluta cualquier recomendación de consenso de expertos.

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