(NICE) Actualización de la guía de práctica clínica de DM2

 

CapturaHace un par de meses dedicamos una entrada a la actualización de la Guía de práctica clínica de diabetes tipo 2 del Servicio Vasco de Salud, de la que dijimos (y nos ratificamos) que tiene todos los ingredientes para ser una referencia mundial por su calidad metodológica y la claridad de sus recomendaciones. Hoy, nuestra protagonista es otra actualización, esta vez de la guía de práctica clínica de The National Institute for Health and Care Excellence (que hace tiempo cambió acertadamente su denominación) que, en un formato ágil y breve recoge las recomendaciones -antiguas y remozadas- si bien en la web tenemos acceso a todo el material complementario que hará las delicias de los metodólogos y evaluadores. Por razones de espacio, la chuleta de hoy sólo contendrá un resumen de las recomendaciones concernientes al tratamiento farmacológico de la hiperglucemia, aunque somos conscientes de que la prevención y tratamiento de la DM2 es mucho más que lo que recogemos en un post que dice así…

¿Cuáles son los objetivos de control glucémico en la DM2?

1.- Pacientes en tratamiento no farmacológico (modificación de hábitos de vida y dieta) o tratamiento no farmacológico más monoterapia no hipoglucemiante (metformina, pioglitazona) el objetivo es una HbA1c de 6,5% y de 7,0% si es hipoglucemiante (insulina, sulfonilureas, meglitinidas).

2.- En pacientes no controlados (HbA1c ≥7,5%) se debe reforzar el consejo dietético, la modificación de hábitos de vida y la adherencia al tratamiento e intensificar el tratamiento farmacológico.

3.- Se deben considerar unas cifras objetivo más laxas en pacientes ancianos o frágiles en los que:

  • Sea improbable conseguir una reducción a largo plazo del riesgo (por ejemplo, personas con una baja expectativa de vida).
  • El control intensivo de la glucemia implique un elevado riesgo debido a las hipoglucemias (por ejemplo, personas con riesgo de caídas, con una baja percepción de los síntomas de hipoglucemias, operarios de maquinaria peligrosa).
  • El control intensivo no sea apropiado (por ejemplo, personas con una comorbilidad significativa).

 4.- Si se consigue una cifra de HbA1c menor que el objetivo sin sufrir hipoglucemias, se debe alentar al paciente a mantenerla. No obstante, tendremos precaución de que cifras bajas de HbA1c no obedezcan a otras razones como un deterioro de la función renal o una pérdida repentina de peso.

 Si decidimos tratar con fármacos ¿cuáles son los criterios de selección?

1.- En adultos con DM2, discutir los beneficios y riesgos del tratamiento farmacológico y las opciones disponibles. La selección de dicho tratamiento debe basarse en:

  • La efectividad del tratamiento en términos metabólicos.
  • Seguridad y tolerabilidad del tratamiento.
  •  Las circunstancias individuales del paciente, por ejemplo, patologías asociadas y riesgo de polifarmacia.
  • Las preferencias y necesidades individuales del paciente.
  • Las indicaciones o combinaciones disponibles.
  • El coste (si dos fármacos de la misma clase son apropiados, elegir la opción más económica).

2.- Terapia de rescate en cualquier fase de tratamiento: sin un adulto con DM2 tiene una hiperglucemia sintomática, considerar el tratamiento con insulina o una sulfonilurea y revisar el tratamiento cuando se haya controlado la glucemia.

 ¿Cuál debe ser el tratamiento inicial de la DM2?

1.- Comenzar el tratamiento de la DM2 con metformina de liberación normal, con las siguientes consideraciones:

  •  Incrementar la dosis gradualmente durante varias semanas para minimizar el riesgo de efectos adversos gastrointestinales.
  • Si el paciente sufre dichos efectos adversos, considerar el uso de metformina de liberación modificada.
  • En adultos con DM2, se debe revisar la dosis de metformina si la tasa de filtración glomerular estimada es <45 ml/minuto/1,73 m2.
  • Interrumpir la metformina si la tasa de filtración glomerular es <30 ml/minuto/1,73 m2.
  • Prescribir metformina con precaución en aquellos pacientes con riesgo de sufrir un deterioro repentino de la función renal y aquéllos en riesgo de que dicha tasa caiga por debajo de 45 ml/min/1,73 m2.

2.- Si la metformina está contraindicada o no es tolerada, se debe comenzar el tratamiento con:

  • Un iDPP4 o
  • Pioglitazona o
  • Una sulfonilurea

3.-No se debe utilizar pioglitazona en pacientes con:

  • ICC o historial de esta enfermedad.
  • Insufiencia hepática.
  • Cetoacidosis diabética.
  • Cáncer de vejiga o historial de esta enfermedad
  • Hematuria macroscópica no investigada.

Primera intensificación del tratamiento

1.- En adultos con DM2, si el tratamiento inicial con metformina no consigue el objetivo de HbA1c acordado, debe considerarse el tratamiento combinado de:

  • Metformina y un iDPP4 o
  • Metformina y pioglitazona o
  • Metformina y una sulfonilurea

¿Y si el paciente no tolera la metformina?

1.- En adultos con DM2 en los que metformina está contraindicada o no es tolerada y el tratamiento inicial no consigue unas cifras de HbA1c por debajo de la cifra umbral acordada para la intensificación del mismo, se debe considerar el tratamiento combinado de:

  • Un iDPP4 y pioglitazona o
  • Un iDPP4 y una sulfonilurea o
  • Pioglitazona y una sulfonilurea

 2.- El tratamiento con asociaciones que contengan un inhibidor del cotransportador sodio-glucosa 2 (iSGLT-2) puede ser apropiado en determinados pacientes. El texto remite a las guías específicas de canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina.

 Segunda intensificación del tratamiento

1.- En adultos con DM2, si el tratamiento combinado de metformina con otro fármaco oral no ha conseguido una cifra de HbA1c por debajo del objetivo individual acordado con el paciente, considerar:

  • Triple terapia oral con:
    • Metformina, un iDPP4 y una sulfonilurea o
    • Metformina, pioglitazona y una sulfonilurea o
  • Comenzar a tratar con insulina.

2.- Si la triple terapia con metformina y otros 2 fármacos orales no es efectiva, tolerada o está contraindicada, considerar la combinación de metformina, una sulfonilurea y un análogo de la GLP-1 en pacientes que:

  • Tienen un IMC ≥35 kg/m2 y problemas psicológicos o de otra índole asociados con la obesidad o
  • Tienen un IMC <35 kg/m2 y:
    • La insulinoterapia tendría para ellos implicaciones ocupacionales significativas.
    • La pérdida de peso beneficiaría otras patologías relacionadas con la obesidad.

3.- Continuar con análogos del GLP-1 sólo si el paciente con DM2 tiene una respuesta metabólica favorable (una reducción de al menos un 1% de la HbA1c) y una pérdida de peso de al menos un 3% en 6 meses.

¿Y si el paciente no tolera la metformina?

1.- En pacientes adultos con DM2 si la metformina está contraindicada o no es tolerada y el tratamiento con otros 2 fármacos orales no ha conseguido unas cifras de HbA1c por debajo del objetivo personal acordado, considerar el inicio del tratamiento con insulina.

2.- En adultos con DM2 tratar con un análogo del GLP-1 asociado a insulina sólo con conocimiento del especialista y el apoyo de un equipo multidisciplinario.

3.- En este apartado se vuelve a afirmar que el tratamiento con iSGLT2 puede ser apropiado para determinados pacientes con DM2. Pero no se especifica en cuáles.

 Recomendaciones sobre el tratamiento con insulina

1.- Al iniciar el tratamiento con insulina en un paciente con DM2, utilizar un programa estructurado con una dosificación escalonada que incluya diversos componentes (se especifican en el original).

2.- Al iniciar el tratamiento con insulina, continuar con metformina en aquellos pacientes en los que no haya contraindicaciones o intolerancia. Revisar la necesidad de continuar el resto de los tratamientos hipoglucemiantes.

3.- Comenzar el tratamiento con insulina seleccionando alguno de los regímenes disponibles:

  • Insulina NPH 1 o 2 veces al día en función de las necesidades.
  • Considerar comenzar con insulina NPH y una insulina de acción corta, particularmente si la HbA1c ≥9,0% administradas por separado o como un preparado bifásico.
  • Como alternativa a la insulina NPH, utilizar insulina detemir o glargina si:
    • El paciente necesita asistencia de un cuidador o un profesional sanitario para ponerse la insulina y la insulina detemir o glargina puede reducir el número de inyecciones de dos veces al día a uno o
    • El estilo de vida del paciente está limitado por sucesivos episodios de hipoglucemia o
    • El paciente necesita insulina NPH 2 veces al día combinada con fármacos hipoglucemiantes.

4.- Considerar una insulina bifásica que incluya un análogo de insulina a una insulina bifásica que incluya una insulina humana de acción rápida si:

  • El paciente prefiere administrarse la insulina inmediatamente antes de las comida o
  • Las hipoglucemias constituyen un problema o
  • La glucemia está sensiblemente elevada tras las comidas.

5.- Considerar el cambio de NPH a insulina determir o glargina si:

  • No se consiguen las cifras objetivo de HbA1c debido a las hipoglucemias o
  • El paciente sufre hipoglucemias graves con la insulina NPH independientemente del nivel de HbA1c alcanzado o
  • El paciente no puede utilizar el dispositivo necesario para inyectarse la insulina NPH de forma segura o precisa o
  • El paciente no puede utilizar el dispositivo necesario para administrarse la insulina pero pueda hacerlo de forma segura y precisa si cambia a un análogo de insulina.
  • El paciente necesita ayuda de un cuidador o un profesional sanitario para la administración de insulina y para quien el cambio a un análogo de acción prolongada suponga una reducción en el número diario de inyecciones.

6.- Hacer un seguimiento de los pacientes con un régimen basal de insulina (NPH, detemir o glargina) para detectar la necesidad de administrar una insulina de acción rápida antes de las comidas (o una bifásica).

7.- Hacer un seguimiento de los pacientes con una insulina bifásica para detectar la necesidad de administrar dosis adicionales de insulina de acción rápida antes de las comidas o para cambiar a un régimen bolo-basal con insulina NPH, detemir o glargina se el control de la glucemia es inadecuado.

8.- Como en los casos anteriores, puede ser adecuado utilizar combinaciones de fármacos que incluyan iSGLT2.

Comentario:  la guía de DM2 del NICE es un excelente documento, hecho con metodología GRADE, que ha tardado más de lo previsto en publicarse debido, suponemos, al aluvión de publicaciones y la incesante comercialización de nuevos medicamentos. Sería prolijo hacer un comentario detallado de sus recomendaciones, pero grosso modo destacamos que:

  • Mantiene la metformina como el fármaco de elección para iniciar el tratamiento, salvo causa de fuerza mayor.
  • Eleva al altar del segundo escalón de tratamiento a gliptinas (iDPP4) y pioglitazona, que ahora comparten el privilegiado estatus de las sulfonilureas.
  • Deja a los inhibidores del GLP-1 y gliflozinas (iSGLT) como fármacos de uso restringido a la tercera línea de tratamiento, con limitaciones.
  • Sigue apostando con la insulina NPH como de elección para la mayoría de los pacientes con DM2.

Dicho todo lo cual, queremos hacer las siguientes consideraciones:

  • Las recomendaciones en el caso de las sulfonilureas no descienden a nivel de fármaco, cuando hay diferencias notables de seguridad y eficacia entre ellas.
  • La amplitud del arsenal debe verse como una oportunidad, antes que como una amenaza, pues hay muchos pacientes con DM2 que no toleran metformina y/o sulfonilureas, en los que están contraindicados estos fármacos, o que no se consiguen los objetivos prefijados con los mismos.
  • No obstante lo anterior, las sulfonilureas -con gliclazida a la cabeza- continúan siendo una opción segura, eficaz y eficiente para muchos pacientes con DM2.
  • La guía del NICE es un canto a la individualización del tratamiento farmacológico y a la toma de decisiones compartida, como estrategia para asegurar una adecuada adherencia al mismo.
  • En relación a lo anterior, se echa en falta un mayor detalle a la hora de precisar  qué pacientes pueden beneficiarse de cada uno de los subgrupos terapeúticos, a lo que no contribuye un pantanoso algoritmo de tratamiento pensado para la pantalla antes que para papel.

Concluimos dando la bienvenida a un documento que aclara muchas dudas sobre el posicionamiento terapéutico de los antidiabéticos y cuyo seguimiento contribuirá, sin duda, a un mejor abordaje farmacológico de la epidemia del s.XXI. Todo esto sin dejar de repetir, machaconamente y como reconoce la propia guía, que la modificación de hábitos de vida es un objetivo irrenunciable del tratamiento y que a nuestros pacientes debemos siempre echarles una mano. Como ejemplo, la de la ilustración de este post

 

 

 

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13 comments

  1. Estimado Carlos,
    Soy una asidua seguidora de la información que ud aporta y lo felicito por esa excelente labor. Tengo algunas consideraciones que acercarle en relación con la ultima aparecida en el día de la fecha.
    En mi opinión, el esquema inicial de tratamiento de diabetes tipo 2 es muy bueno. Sin embargo, y con respecto al tratamiento que propone la ultima Guia de NICE, en mi modesta opinión, no está basada en evidencia. El ascenso al segundo escalón del tratamiento de DM2 de los inhibidores de dipeptidil peptidasa y pioglitazona no se justifica por loos resultados de los estudios actualmente disponibles, tanto respecto a su eficacia para “end points” relevantes clínicamente como al riesgo al que se expone a los pacientes.
    Ninguno de los dos grupos tienen estudios a largo plazo documentando eficacia para variables clinicas relevantes: prevención de complicaciones CV y/o mortalidad
    Además , la pioglitazona tiene numerosas notificaciones de producir cáncer de vejiga 1,2,3 y además comparte con todas las glitazonas su potencial de producir insuficiencia cardiaca.4,5,6
    Para tratar un paciente diabético, al que se debe prevenir la aparición de las complicaciones CV propias de esa patología, no se puede elegir como tratamiento un medicamento que ya se conoce que produce edema e insuficiencia cardíaca.
    Con respecto a las sitagliptinas , además de que no posee evidencias sólidas de prevenir o retrasar complicaciones CV o mortalidad, existen numerosos trabajos en los que se muestra también una potencialidad de producción de insuficiencia cardiaca 7,8,9

    Referencias bibliográficas
    1-www.afssaps.fr Communiqué de presse . Suspension de l’utilisation des médicaments contenant de la pioglitazone (Actos®, Competact®).Agence francaise de sécurité sanitaire des produits de santé. 9 juin 2011

    2- El Ministerio de salud de Canadá dió a conocer el 16 de abril de 2012 nueva información sobre riesgo con el uso de pioglitazona http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/medeff/advisories-avis/prof/_2012/actos_3_hpc-cps-eng.php
    3-Azoulay L, Yin H, Filion KB et al The use of pioglitazone and the risk of bladder cancer in people with type 2 diabetes: nested case-control study BMJ 2012;344:e3645 doi: 10.1136/bmj.e3645 (Published 31 May 2012)

    4- Betteridge J, DeFronzo R.A, and Chilton RJ. PROactive: time for a critical appraisal European Heart Journal (2008) 29, 969–983 doi:10.1093/eurheartj/ehn114

    5-http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000285/WC500021386.pdf

    6- Drug Safety Update. Medicines Insulin combined with pioglitazone: risk of cardiac failure. https://www.gov.uk/drug-safety-update/insulin-combined-with-pioglitazone-risk-of-cardiac-failure . and Healthcare REgulatory Agency ;12 January 2011
    7- Weir DL, McAlister FA, Senthilselvan A, et al. Sitagliptin use in patients with diabetes and heart failure: a population based retrospective cohort study. J Am Coll Cardiol HF 2014; DOI:10.1016/j.jchf.2014.04.005.
    8-Bhatt DL, Cavender MA. Do dipeptidyl peptidase-4 inhibitors increase the risk of heart failure? J Am Coll Cardiol HF. 2014: DOI:10.1016/j.jchf.2014.05.005.
    9-Udell JA ,Bhatt DL, Braunwald E,et al Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and moderate or severe renal impairment: observations from the SAVOR-TIMI 53 Trial. Diabetes Care. 2015 Apr;38(4):696-705. doi: 10.2337/dc14-1850. Epub 2014 Dec 31.

    Le gusta a 1 persona

    1. Estimada Perla:

      Muchas gracias por tu comentario, con el que estoy básicamente de acuerdo. Hoy en día, las SU son fármacos que gozan de una experiencia clínica, un conocimiento del perfil de seguridad y una eficacia que no están al alcance del resto de los fármacos antidiabéticos. Por ello continúan, a pesar del tiempo transcurrido, en el segundo escalón del tratamiento de la DM2. Llegados a este punto, quiero hacer una precisión que no he incluido en el post porque es demasiado largo y no quería entrar en más detalles: los que escribimos de medicamentos, cuando enumeramos varios solemos ponerlos en orden alfabético. Esto es: el que los iDPP4, pioglitazona y sulfonilureas aparezcan en este orden en la guía no obedece a otra razón que la expuesta. Y de ningún modo debe entenderse que “después de la metformina, hay que poner una iDPP4, en caso de no ser posible, pioglitazona y, en última instancia, una SU”. Nada más alejado de la realidad (y de la evidencia).

      Dicho esto también hay que apuntar que, como se dice en el texto hay pacientes que no toleran las SU, las tienen contraindicadas o, sencillamente, por la razón que sean, en ellos no dan los resultados apetecidos. También hay pacientes a los que, por sus características, no debería prescribírseles una SU por existir un riesgo elevado de hipoglucemias graves. Dándole la vuelta al razonamiento, también hay que señalar que hay pacientes en los que las SU en segundo escalón (primero, si no se puede pautar metformina) son una estupenda elección. Y es importante saber si nuestro paciente pertenece al primer grupo o al segundo.

      Hasta hace unos años, los pacientes que no respondían a metformina con/sin SU no tenían más opción que la insulinización. Hoy, amén de esta posibilidad, también tienen a su disposición otras opciones terapéuticas y, entre las disponibles, por razones de seguridad, eficacia y coste, el NICE ha optado por las gliptinas y pioglitazona. Con respecto a estos medicamentos, al igual que ocurre con las SU (al igual que ocurre, en realidad, con cualquier medicamento) también ocurre que hay pacientes cuyas características los hacen candidatos al tratamiento y otros, como apuntas con la pioglitazona, en los que están explícitamente desaconsejados.

      Como ves, no creo que tu postura -con la que, insisto, estoy básicamente de acuerdo- sea muy diferente a la expuesta por el NICE. La clave está en la individualización de los tratamientos y hacer que estos -en un marco de decisiones compartidas- se seleccionen adaptándolos de la forma más precisa posible, al perfil del paciente. Y no a la inversa. Desde este punto de vista, que haya más opciones terapéuticas (con sus grandezas y sus miserias) enriquecen el panorama y son una oportunidad para muchos pacientes. Pero para una gran número de ellos, el binomio metformina/SU continúan siendo (pese a los cantos de sirena promocionales) la opción más adecuada.

      Un cordial saludo.

      CARLOS

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  2. Querido Carlos:
    Nada que objetar, pero una aportación por si lo consideras de interés.
    Rafa Bravo tiene traducida la diapositiva de la mano y añade más accesibilidad a la comprensión de la importancia de los diferentes factores en el manejo de la diabetes.

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